Upala grla

Upala grla

Pod ovim terminom podrazumjevamo upalu sluzokože ždrijela i limfatičnog faringealnog prstena (Waldeyer-ovog) koji se sastoji iz nakupina limfnog tkiva 2 faucijalne tonzile, nazofaringealne tonzile tkiva: na bazi jezika -lingvalne tonzile i razbacanog tkiva u farinksu. Prisustvo ili odsustvo tonzila ne smanjuje osjetljivost, učestalost infekcija, tok bolesti i komplikacije.

Akutni faringitis u pravom smislu se odnosi na upalu ždrijela (grla, guše). Bolest postaje česta poslije prve godine i incidenca se povećava da bi vrh dostigla u dobi od 4-7 godinama nastavlja se kroz čitav dječiji period.

Etiologija: Akutni faringitis sa povišenom temperaturom ili bez nje je uzrokovan najčešće virusima. Bakterije su relativno rijeđi uzročnici, a među njima β- hemolitički steptokok iz grupe A. Izvan epidemije streptokokne infekcije ne prelaze 15%. Druge bakterije mogu proliferirati za vrijeme virusnih infekcija, pa se nađu u kulturi faringealnog brisa, dok su difterija i gonokok danas veoma rijetki u našoj sredini.

Kliničke manifestacije: Postoje razlike između virusne i bakterijske infekcije, ali su znaci i simptomi toliko ispreplitani da je često i nemoguće razlikovati na osnovi kliničke slike. Neke razlike ćemo navesti.

Virusne

• §  postepeno
• §  temperaturom, anoreksijom, slabost
• §  blagi bol u guši koji obično traje 2-3 dana.
• §  Promuklost, rinitis i kašalj su česti.
• §  Cervikalni limfni čvorovi mogu biti umjereno povećani, ali nisu bolni, pa ni na palpaciju.
• §  Leukocitoza je od manje koristi, jer i kod virusnih infekcija može se kretati od 6.000-30.000 (16-18.000), a u početku predominiraju polimorfonukleari. Bolest traje 1-5 dana, a komplikacije su rijetke.

Streptokokna infekcija je česta iznad 2 godine.

• §  glavobolja, abdominalni bol, povraćanje, temperatura i do 40C.
• §  Bol u guši jači a nekad i toliko jak da smeta gutanju.
• §  Rijetki su konjuktivitis, rinits, kašalj i promuklost ali mogućnost sistemskih promijena.
• §  U dvije trećine slučajeva ide sa eritemom tonzila bez eksudata ali se nekad javlja i eksudat ili krvarenje.
• §  Rano se pojavi anteriorna cervikalna limfadenopatija, a noduli su osjetljivi na palpaciju.
• §  Trajanje tegoba je najčešće 1-4 dana, ali može i do 15 dana.

Ovdje treba razjasniti pojam Streptokokoza a odnosi se na sistemne manifestacije Beta-hemolitičkim streptokokom u dobi od 6 mjeseci do 2 godine. Bolest ide s blagom epizodom koja traje manje od nedjelje dana sa različitom povišenom temperaturom, obično ispod 39°C, mukoznim iscjetkom i farjngealnom in-flamacijom. Može ići i sa korizom i obilnijim sekretom niz stražnji dio farinska, difuznim crvenilom farinska, povraćanjem i slabim apetitom. Takvo stanje, u neke dojenčadi sa iregularnom temperaturom, traje i duže (od 4 do 8 nedelja). Cervikal-ni noduli počinju se povećavati i postaju osjetljivi na palpaciju, a i tada može biti sa povišenom temperaturom. Fokalne komplikacije su česte. Ovu vrstu manifestacije objašnjavaju imunolozi kao prvu nespecifičnu reakciju u dodiru sa /Beta-hemolitičkim streptokokom kad imuni sistem nije “sazrio”. Sigurna dijagnoza e postavlja laboratorijski, izolacijom streptokoka iz brisa guše, koji treba uzeti prije terapije. U razvijenim zemljama rade to i sa brzom detekcijom streptokoknih antigena, ali i ta brza metoda može propustiti dijagnozu u 10-15% slučajeva, pa je treba opet provjeriti kulturom koju treba pričekati. Membranozni eksudat na tonzilama uvjek treba da upozori ljekara i da isključi difteriju koja je moguća u ratu, ali na svu sreću ipak rijetka (dolazak UNPROFOR-ovih vojnika iz Ukrajine gdje je bilo epidemija difterije). Tu treba iskljčiti i agranulocitozu sa žuto-prljavim naslagama koji sa tonzila prelaze na stražnji farings sa nekrotičnim promjenama i ulceracijama po ustima i jeziku. Nisu rijetke i hemoragične promjene. Disfagija je redovno prisutna, a regionalni limfni čvorovi uvećani. Herpangina se lakše prepoznaje sa vezikulama i ulceracijama. Pozitivan titar ASTO-a je samo dokaz već prebolovane streptokokne infekcije.

Komplikacije: Virusne komplikacije nisu česte osim purulentne upale srednejg uha. Kod imunokompromitovane djece, bilo streptokok ili virusi mogu dati: ul-ceracije po farinsku, peri i retrotonzilarni apsces, sinuzitis, otitise i rjeđe meningitise. Mezenterični adenitis ponekad ide paralelno sa faringitom tzv. Froanov sindrom. Uzročnik može biti i virus, a češće streptokok. Bolovi u trbuhu mogu ići sa povraćanjem ili bez, ali često imitira akutni apendicitis. Tretman: Obzirom daje teško diferencirati virusni od bakterijskog, pa i kad postoji eksudat, antibiotike ne treba uvoditi bez nekog argumenta da se radi o strep-tokolknoj infekciji. Obično su to klinička i epidemiološka slika. Streptokokna infekcija se liječi običnim penicilinom, čak i oralnim u dozi od 125 do 250 mg. 3 puta dnevno u trajanju od 10 dana. Sigurnije je započeti injekcijom im. prokain pencilinom u dozi od 800.000 i.j. 1x u 24 sata, bar dok traju simptomi, a onda nastaviti oralnim penicilinskim preparatima. Koristi se i treća šema: Penicilin im. dok je febrilno dijete, a onda 1 injekcija Extencillina prema uzrastu (600.000 i.j. predškolskom i 1.200.000 i.j. školskom djetetu). Penicillin obično daje promptno poboljšanje i skraćuje tok bolesti. Eritromicin je zamjena za penicilin, ali se počela pojavljivati streptokokna rezistencija i kod nas. Uvriježila se u našem kraju “moda” da je skoro svako drugo dijete proglašeno osjetljivim ili preosjetljivim na penicilin, sa znakom na kartonima “Cave penicillin” što prelazi sve poznate norme. Taj strah od penicilina u dječijem dobu je nerazuman, nelogičan, bez profesionalnog dokaza, a dijete lišava najsigurnijeg, najjeftinijeg i najprostijeg lijeka za liječenje infekcija uzrokovanih streptokokom. Još nema opisanih, bar u praksi, rezistencija na penicilin, pa takva pogrešna intepretacija šteti djetetu, roditelju, cijelom društvu a medikusa dovodi na laičke strahove bez pokrića.

Dijete treba da ostane u krevetu u toku akutne faze. Jači bol se kupira acetaminofenom koji često pomaže. Grgljanje sa toplim slanim solucijama za djecu koja su kooperativna ima rezona, a inhalacije kod mlade djece imaju sličan efekat. Silom ne tjerati na jelo, a mekša i tečna hrana se bolje podnose. Dokazano je da bolesnici sa streptokoknom infekcijom nisu infektivni za druge osobe par sati poslije aplikacije penicilina, a ponovno uzimanje brisa (rekultura) nije potrebno, ako su nestali simptomi. Penicilinsko liječenje streptokoknog tonzilofaringitisa je uvjek i primarna prevencija od reumatske groznice. Slična je prevencija i na streptokoknog akutnog glomerulonefritisa. Problem nosioca streptokoka je ak-tuelan i tu se utroši mnogo vremena, dosta nepotrebnih i uzaludnih pretraga. Danas se smatra da nosioci streptokoka nisu rizik za pojavu primo ataka RG, jer su u najvišem broju to tranzitorne infekcije koje ne zahtijevaju tretman, ako nisu već prebolovale ranije RG ili pak neko od članova unutar familije. Nosioce streptokoka je teško izdiferencirati od akutnog faringitisa i malo je djece koja zahtiejvaju antibiotsku profilaksu, kao što se preporučuje poslije RG. Tonzile i adenoidi mogu biti mjesto (lokus) akutne i hronične infekcije. Svjesni smo da se i druge kolege bave ovim problemom, ipak ćemo iznijeti vlastite stavove. Osnovni patološki poremećaji natonzilama i adenoidima su infekcije i njihova hipertrofija koja je često poslijedica infekcije. Indikacije za tonzilektomiju i adenektomiju rijetko daju pedijatri. Pedijatriske indikacije u praksi su rijetke, a tonziloadenektomije- su zauzele epidemijske razmjere. Mi smatramo da su tonzile (u farinksu) dio sistema odbrane organizma, prvenstveno od infekcija ali i malignih oboljenja. Taj sistem ima svoj put rasta i razvoja (sazrijevanje) koji je dosta individualan. Pod apsolutnim indikacijama za tonzilektomiju su: 1. tumori, 2. hronične infekcije kao što su TBC tonzila (veoma rijetka), 3. teže opstrukcije aero-digestivnog trakta, koje se ne mogu postići preventivnim i drugim tretmanom, a razlog su akutne ili hronične infekcije sinusa, srednejg uha ili gluhoće. Nema dokaza da se ifenkcija donjih respiratornih puteva poboljšava tonzilektomijom. Sistemna oboljenja su u praksi izuzetna indikacija za tonzilektomiju. 4. Od skora je kao indikacija za tonzilektomiju uvedena i pojava apnoičnih pauza u snu koje traju više od 15-20 sekundi u djece sa hipertrofijom tonzila.

Tonzilektomija i uzrast dijeteta: kada postoje rijetke indikacije treba, ako je moguće, ali i razumno, prolongirati tonzilektomiju bar do uzrasta do 2-3 godine, kada u praksi često i nestanu indikacije. U mlađe djece, svakako se prije treba odlučiti za adenektomiju, nego za tonzilektomiju. Česte prehlade i infekcije nikada ne opravdavaju ni tonzilektomiju niti adenektomiju kao preventivnu mjeru. Tonzilektomija i aktivna infekcija: Tonzilektomiju treba odogoditi za 2-3 sedmice po iščezavanju infekcije, izuzev u rijetkim slučajevima kao stoje akutna respiratorna opstrukcija sa pojavom arterijske plućne hipertenzije i tzv. akutnog plućnog srca.

Komplikacije s kojima se susreću pedijatri poslije tonzilektomije su:

• §  Bol koji traje 4-5 dana. Nije rijedak bol u uhu i smetnje pri disanju.
• §  Hemoragije – teške su rijetke ali opasne po život. Male hemoragije sreću se znatno češće.
• §  Bolesnici sa opstrukcijom respiratornog sistema zaslužuju obaveznu hospitalizaciju poslije tonzilektomije i postoperativno posmatranje.

Adenektomija (Adenoides) je također problem za sebe, aii lakše se odlučujemo i lakše je prihvatamo.