Ishrana

Značaj ishrane u dojenačkoj dobi se vidi već iz jednostavne fiziološke činjenice da se novorođenče u našim uslovima rađa sa prosječnom TT 3500 gr. a sa jednom godinom ono teži oko 10 kg., odnosno utrostruči svoju težinu. To je period dinamičnih procesa rasta i razvoja, za koji je osim unutrašnjih (genetskih faktora) potreban adekvatan unos hranjivih materija i optimalan kalorijski unos. Uz to, dojenje (kao i hranjenje iz bočice) doprinosi prvoj socijalnoj interreakciji, jer razvija kod djeteta osjećaj zaštićenosti. Taj biološki i psihološki odnos između majke i djeteta zalog je kasnijem emocionalnom zdravlju djeteta i njegovoj adaptiranosti u širu ljudsku zajednicu.

Ishrana u dojenačkoj dobi može biti prirodna (dojenje), dvovrsna i vještačka.

PRIRODNA ISHRANA (DOJENJE)

Jedno od velikih medicinskih dostignuća protekle decenije jeste naučno dokazana specifična vrijednost mlijeka u zavisnosti od biološke vrste. Sam čovjek kao vrsta je star oko milion godina i donedavno je othranjivao svoje mladunče na dojci. Poslednjih 50 godina, ishrana kravljim mlijekom je uzela maha i u razvijenim i u nerazvijenim zemljama, što je nazvano “jednim od najvećih nekontrolisanih bioloških eksperimenata na svijetu”.

Prelazak na hranjenje kravljim mlijekom podrazumijevalo je takođe odvojenost od roditelja, izolaciju u posebnoj sobi, hranjenje u određenim vremenskim periodima i pružanje ljubavi povremeno i selekcionirano. Još ne znamo posljedice tog procesa. Proces napuštanja dojenja se sada pokušava zaustaviti, a u najrazvijenijim zemljama se nazire pojava njegovog obrta.

Hemijski sastav majčinog mlijeka

Humano mlijeko je biološki superioran supstrat i u farmakološkom smislu za sada nedostižan cilj, a pitanje je hoće li to ikada biti. To se prije svega odnosi na zaštitne tvari koje humano mlijeko sadrži: bifidus faktor, lizozim, laktoferin, komplement, interferon, imunogobulini…

Kolostrum je sekret mliječnih žlijezda koji se javlja krajem trudnoće i prvih dana laktacije. Žućkaste je boje (zbog karotina), a sadrži više proteina a manje ugljičnih

hidrata i masti od zrelog mlijeka. Povećana količina imunoglobulina u kolostrumu (posebno sekretorni IgA) omogućava zaštitu od git infekcija.

Kvantitativni podaci o sastavu humanog i kravljeg mlijeka

	Majčino mlijeko	Kravlje mlijeko
Kcal	oko 67	oko 67	Kalorijska vrijednost je približno ista
Proteini.gr;	1,2	3,2	Manje proteina nego kravlje, ali je ta količina idealno prilagođena višak proteina se neće moći ugraditi u tkiva, te će se kao N-spojevi pojaviti kao osmolarno opterećenje bubrega.
Masti, gr.	3,5	3,5	Varijabilno i u jednih i udrugih a jednako
Ugljični hidrati, gr.	7.0	4.5	U humanom mlijeku ima znatno više, te se kravlje od davnina prilagođava tako što mu se doda šećer.
Minerali, gr.	0,2	0,7	Višak soli u kravljem mlijeku čini povećano osmolarno opterećenje, koje u uslovima nedostatka vode može izazvati retenciju N – metabolita i soli
Osmotsko opterećenje bubrega,	14,2 mOsm	40.1 mOsm

Kvalitatitivne razlike između humanog i kravljeg mlijeka

	Humano	Kravlje
Proteini	Pretežno albumini 60:40 Cistina i taurina dovoljno za razvoj CNS	Pretežno kazin 80:20 Cistina i taurina nedovoljno
Masti	Pretežno nezasićene masne.kiseline	Pretežno zasićene masne kiiseline
Ugljikohidrati	Laktoza je jedini ugljični hidrat	Laktoza je jedini ugljični hidrat
Minerali	Manja ukupna količina Manje Ca ali omjer Ca : P povoljniji za resorpciju. Nedovoljno Fe ali lakša resorpcija	Veća ukupna količina Više Ca. ali omjer Ca : P nepovoljniji za resorpciju Nedovoljno Fe
Vitamini	Bogatije A,C i F. vitaminom	Bogatije B-kompleksom
Fermenti	Sadrži lipazu koja se akiivira već u želucu gdje se probavi 50% masti	Nema aktivne lipaze
Zaštitne tvari	Faktor rasta za lactobacilus bifidus (bifidus faktor) Koncentracija lizozima višestruko veća Laktoferin, protein koji veže FE u nezasićenom stanju ima antibakterijsko djelovanje ImunogIobulini, komplement, interferon Žive imunokompetentne ćelije	Koncentracija lizozima manja
Bakterije X	Posisano s dojke praktično sterilno. U crijevu prevladava bifidus flora	Poslije muženja brzo se razmnožava Lactobacilus acidilus acidofilus U crijevu prevladava E.Coli, Aerobacter flora

Biološka specifičnost majčinog mlijeka (prednosti dojenja)

• Mlijeko posisano sa dojke je praktično sterilno, te je smanjena mogućnost infekcije
• Veća je otpornost prema infekcijama zato što humano mlijeko sadrži brojne imunološke faktore koji dijete štite od infekcije
• Hemijski sastav humanog mlijeka je prilagođen potrebama rasta i razvoja ljudskog mladunčeta (manje proteina i mineala, manje osmotsko opterećenje bubrega)
• Humano mlijeko je bolje prilagođeno osobitostima njegovog probavnog sistema, ta zahtijeva manji probavni napor u crijevu
• Na humanom mlijeku je manja mogućnost preuhranjivanja (količina mlijeka je ograničena, a kalorijska gustoća konstantna)
• Humano mlijeko ne izaziva alergijsku senzibilizaciju kod dojenčeta, dok je kravlje mlijeko čest alergen te dobi
• Dojenje pomaže uspostavljanju psihičkog i emocionalnog kontakta između majke i djeteta, što je osnova socijalnog sazrijevanja
• Ekonomske prednosti (specijalizirana, visokovrijedna, a dostupna hrana)

Fiziologija laktacije

Krajem trudnoće dolazi do pada estrogena, a raste sekrecija prolaktina prednjeg režnja hipofize. Poticaj za sekreciju prolaktina je sisanje, odnosno učestalost, trajanje i snaga kojom dijete doji. Prolaktin ima i druge funkcije (sprečavanje ovulacije, retencija vode). Za uspjeh laktacije ključan je međutim tzv. “oksitocinski refleks” ili “refleks otpuštanja mlijeka”, koji putem glatke muskulature, uz dejstvo oksitocina stražnjeg režnja hipofize, omogućava prelazak mlijeka iz alveola u duktuse. Negativno emocionalno stanje (napetost, strah) može blokirati ovaj refleks.

Sekrecija kolostruma počinje nakon poroda i povećava se svakodnevno. U prvim danima ne prelazi količinu od 50 ml dnevno, a obzirom da dnevna količina varira, ne može se količinski procjenjivati prije 10-12 dana iza poroda. Tada se prosječno izlučuje oko 0,5l dnevno, a sa 6 mjeseci oko 700 -1200 ml/dan.

Uspješno dojenje

Za uspješno dojenje potrebna je:

• a)      Priprema žene za germinativnu funkciju kroz odgoj u porodici i školi
• b)      Psihofizička priprema u trudnoći (informacije o dojenju kroz savjetovališta za trudnice)
• c)      Rani podoj, koji treba biti odmah po rođenju djeteta, što stimulira produkciju mlijeka

• “Rooming in” organizacija rodilišta, što podrazumijeva da dijete boravi uz majku 24 sata, danju i noću (već plač djeteta stimuliše otpuštanje mlijeka iz dojki)
• Izbjegavanje suplementacije u prvim danima (ne dodavati čajeve, kasnije sokove), dijete na dojci nema potrebu za dodatnom vodom
• Ne provoditi kruti režim dojenja, tj. dozvoliti da dojenče samo uvede raspored hranjenja (stavljati ga na dojku kad ono to signalizira)
• “Zaboraviti” bočicu kao sredstvo – tehnika sisanja iz bočice i dojke je različita i može kod dojenčeta izazvati konfuziju

Tehnika dojenja

• Udoban položaj majke, pravilan položaj djeteta koji znači: da je dijete cijelim tijelom okrenuto majci, da je široko otvorenih usta tako da bradom dodiruje dojku a usnama obuhvati cijelu areolu. Pri tom je dijete opušteno i zadovoljno, a majka ne osjeća bol u bradavicama
• Toaleta dojki neposredno prije podoja nije potrebna (spiranje prirodnih ulja i gubljenje karakterističnog mirisa majke)
• Dužina podoja je oko 15-20 min. (dozvoliti da dojenče samo odredi dužinu podoja)
• Stimulirati lijenu djecu (koja zaspu već nakon par gutljaja)
• Stavljati dijete na dojku naizmjenično (često je u početku dovoljna jedna dojka)
• Nakon podoja uspraviti dijete te sačekati da vrati zrak
• Potrebno je uvjerili majku da količina mlijeka u dojci ovisi isključivo o učestalosti, dužini i snazi dojenja – više podoja znači vise mlijeka.

Da li dijete ima dovoljno mlijeka?

Nesigurni znaci hipogalaktije sa strane djeteta su:

• §  plač djeteta (plač češće znači osjećaj nesigurnosti i potrebu za zaštitom – ono želi da se uzme u naručje)
• §  zatvor stolice, ili rijetke, kašaste, zelene i oskudne stolice
• §  slabije sisanje, slabost i pospanost
• §  oskudno mokrenje (dijete koje dobro sisa je kod svakog previjanja mokro)
• §  mala količina posisanog mlijeka dobijena vaganjem podoja (razlika u težini djeteta prije i nakon hranjenja)

Nesigurni znaci sa strane majke su:

• §  Pregled dojke: slabiji venski crtež, dojke nisu osobito tople, na pritisak iz areola mlijeko ističe u kapima a ne u mlazu
• §  Sigurniji način procjene je praćenje porasta tjelesne težine (najbolji način) .

Uzrast (mj)	Dnevno (gr.)	Nedjeljno (gr.)	Mjesečno (gr.)
0-3	25	175	750
3-6	20	150	600
6-9	15	100	450
9-12	10	75	300

Česti strah od slabog mlijeka kod mladih majki potiče od promjene boje i konzistencije mlijeka kod prelaska sa kolostruma na zrelo mlijeko, koje djeluje vodenije.

Kontraindikacije za dojenje

Najveći broj majki fiziološki može da doji svoju djecu i kontraindikacije za dojenje su vrlo rijetke.

ZAPREKE DOJENJU SA STRANE MAJKE

• §  Agalaktija (izuzetno je rijetka)
• §  Hronična iscrpljujuća bolest – ukoliko ugrožava zdravlje majke
• §  Maligna bolest i citostatska terapija
• §  Psihoza - dojenje se može dozvoliti u prisustvu treće osobe koja će kontrolisati podoj
• §  Aktivna TBC - postoji dilema da li novorođenče zaštititi BCG vakcinacijom uz neizbježno odvajanje od majke i prekid dojenja do konverzije testa i sticanja zaštite, ili primijeniti profilaksu izonijazidom, bez prekida dojenja
• §  HBsAg poz. majka (Hepatitis B) - potrebno je novorođenče zaštititi HB imunim globulinom i vakcinom, ne prekidati dojenje
• §  HIV poz. majka - dojenje treba prekinuti samo ako je infekcija nastupila nakon poroda
• §  Akutna respiratorna bolest - uz masku je dojenje dozvoljeno. Mlijeko sadrži antitijela koja dojenče štite od bolesti
• §  Ravne bradavice - nastaviti dojenje preko “vještačke bradavice”
• §  Zastoj mlijeka - masirati dojke i primjeniti Syntocinon sprej u nos
• §  Mastitis - mlijeko iz bolesne dojke baciti, do ozdravljenja dojiti na zdravoj strani
• §  Ragade - liječiti ragade, držati ih suhim, izlagati zraku

KONTRAINDIKACIJE ZA DOJENJE SA STRANE DJETETA

§  Neke metabolopatije (galaktozemija, fenilketonurija, leucinoza) – dojenje se zamjenjuje specijalnom formulom za ishranu dojenčeta

RELATIVNE ZAPREKE DOJENJU SA STRANE DJETETA

• §  Nedonošče ispod 1500 gr. – izmlazati mlijeko pa hraniti kašičicom ili sondom
• §  Malformacije (palatoshiza, mikrognatija)  – izmlazati mlijeko pa hraniti kašičicom ili sondom
• §  Teško bolesno novorođenče – izmlazati mlijeko pa hraniti kašičicom ili sondom
• §  Sekundarna intolerancija laktoze u malapsorpciji - Ne dojiti dok se crijevna sluznica ne oporavi
• §  Laktacijska žutica – prekinuti dojenje pri visokim vrijednostima bilirubina u toku 2 dana ili majčino mlijeko zagrijati na temperaturi iznad 56°C.

Izdajanje (izmlazanje) mlijeka

Kad dojenče ne može sisati zbog bolesti, nezrelosti ili odvajanja od majke, mlijeko se izdaja ručno ili pomoću pumpice. Može se čuvati u hladnjaku na +4°C do 72 sata. Prokuhavanje i pasteriziranje mlijeka (na 62,5°C) uništava gotovo sve imunološke faktore, enzime i vitamine, a smrzavanje mlijeka na -20°C ga ostavlja integralnog, ali uništava makrofage i limfocite.

Dvovrsna ishrana

Ishrana u kojoj se jedan ili više podoja zamjenjuje obrocima kravljeg (rijetko kozjeg) mlijeka ili odgovarajućim supstituentom. Treba znati da dojenče koje se počne hraniti bočicom postaje lijeno na grudima, te je dvovrsna ishrana obično uvod u ablaktaciju. Provodi se:

• §  dodavanjem poslije svakog podoja onoliko mliječne hrane koliko dijete može da pojede
• §  zamjenom jednog ili više podoja kompletnim obrokom mliječne hrane.

Ablaktacija (odbijanje od dojke)

Provodi se kada dijete stekne psihomotorne vještine za uzimanje čvrste hrane, provodi se postupno i ne prije navršene jedne godine života. U slučaju nagle ablaktacije (smrt čeda ili bolest majke), majci se daje inhibitor prolaktina.

VJEŠTAČKA ISHRANA

Ukoliko majka iz bilo kojih razloga ne može da doji svoje dijete, najbolja zamjena je ishrana mlijekom druge majke. Ukoliko takva mogućnost ne postoji, onda treba preporučiti ishranu industrijskim preparatima kravljeg mlijeka. Farmaceutska industrija proizvodi preparate visoke kvalitete i bakteriološke sigurnsoti ali nedostupne ostaju biološki aktivne tvari, kao imunoglobulini, komplement, enzimi, bifidus faktor.

Ukoliko standard ne dozvoljava nabavku arteficijelne formule, onda se dijete može hraniti kravljim mlijekom koje se prolagođava za ishranu dojenčeta. Glavne “sirovine” u domaćinstvu su:

• Sirovo kravlje mlijeko – uz odgovarajuću pripremu
• Pasterizirano – nakon kuhanja i pripreme
• Kratkotrajno sterilizirano – nakon pripreme
• Mlijeko u prahu – paziti na razblaženje
• Kondenzirano – ne koristiti jer je previše zaslađeno

Postupci prilagođavanja kravljeg mlijeka u domaćinstvu

• §  Kuhanje (uništavanje bakterija, denaturacija proteina)
• §  Razređivanje, da bi se uklonio višak proteina i soli i to: u prvom mjesecu kao polovinsko (pola mlijeka, pola vode) do kraja 6. mjeseca kao dvotrećinsko (dvije trećine mlijeka, jedna trećina vode), razređivanjem smanjuje se koncentracija masti i ugljenih hidrata te se mlijeku mora dodati šećer, polisaharidi, i eventualno biljno ulje.
• §  Šećer se dodaje 4-5% u obliku disaharida saharoze. Ponegdje se dodaje i drugi ugljikohidrat u vidu polisaharida (2%), kao rižina sluz, kukuruzni škrob, što dovodi do finije flokulacije mlijeka.
• §  Masti – dodaje se 2% biljne mlasti u obliku ulja kukuruznih klica

Zakiseljavanje punog mlijeka (uz 5% šećera i 2% brašna) je danas potpuno odbačeno zbog velikog osmolarnog tereta.

Tako prilagođeno mlijeko (polovinsko, s 5% šećera, 2% polisaharida i 2% ulja) ima 1,6 gr. proteina, 1,8 gr. mliječne masti + 2,0 gr. biljnog ulja, 2,3 gr. laktoze + 7,0 dodatnih ugljenih hidrata, sa kalorijskom gustoćom od 80 kcal/100 ml. Međusobni odnos hranjivih tvari (%kcal proteina, %kcal masti, %kcal ugljikohidrata je 8:44:48 (u humanom mlijeku 8:50:42).

Ishrana dojenčadi industrijskim preparatima kravljeg mlijeka

Još uvijek nema jedinstvenih kriterija za sastav “idealnog” adaptiranog kravljeg mlijeka. Postoji više preporuka i za sve je referentni standard humano mlijeko. Tako pripremljeno adaptirano mlijeko je potpuna hrana u prvih 4-6 mj. Ono se daje djeci do kraja prve godine uz drugu nemliječnu hranu.

Oznaku “humanizirano” i “adaptirano” morala bi imati mlijeka koja zadovoljavaju sljedeće:

• §  Ukupna koncentracija proteina je smanjena na razinu polovinskog – dvotrećinskog mlijeka (1,6 – 2,1 gr %). U nekim proizvodima je dio kazeina zamijenjen laktalbuminom (1:1).
• §  Dio mliječne masti zamijenjen je biljnim uljima (zasićene: nezasićene masne kiseline 1:1).
• §  Dodatak laktoze, bez drugih ugljičnih hidrata
• §  Međusobni odnos hranjivih materija 8 : 50 : 42, kao u humanom mlijeku
• §  Smanjena koncentracija soli – pomoću dijalize
• §  Dodatak vitamina i eventualno Fe

Praktično provođenje vještačke ishrane

Ritam hranjenja (broj i raspored obroka) su kao i kod prirodne ishrane. Dozvoliti dojenčetu da samo uvede odgovarajući režim (self – demand feeding). je bolje nego se držati krutog režima hranjenja.

Kod vještačke ishrane postoji veća mogućnost preuhranjivanja, ukoliko se daje mlijeko veće kalorijske gustoće.

Najveći broj novorođenčadi zadovoljava energetske i nutritivne potrebe sa 150 ml mlijeka na 1 kg TT dnevno. Opšte je mišljenje da ne treba davati količinu mlijeka veću od 900 ml dnevno.

DOHRANA

Dohrana je uvođenje druge hrane, uz mliječne obroke.

Sa dohranom treba početi u periodu od 4-6. mjeseca, kada se počinju dodavati voće i povrće (u obliku sokova i kaša) i neglutenske žitarice (riža i kukuruz).

Od 7. mjeseca se uvodi meso, žumance i druge žitarice (pšenica, krompir, raž). Nova vrsta hrane se uvodi postupno, u malim količinama, svaka 3 – 4 dana, da bi se moglo uočiti nepodnošenje hrane.

Posljedice prijevremenog uvođenja čvrste hrane su:

• §  veći osmolaritet plazme i veća sklonost ka hiperosmolarnoj dehidraciji
• §  žeđ kao razlog uzimanja veće količine mlijeka (preuhranjenost)
• §  alergijske reakcije kao posljedica nezrelosti lokalnog crijevnog imuniteta

Principi ishrane nedonoščeta

Teškoće potiču od: potrebe da se ne prekine stopa intrauterinog rasta, uz nezrelost digestivnih, metaboličkih i ekskretornih funkcija koje tu osnovnu potrebu ometaju.

Osnovni zahtjev je da se što prije unese relativno velik unos energije do kraja prve sedmice 50-100 kcal/kg TT, a poslije 100-150 kcal/kg TT.

U ishrani nedonoščadi važnu ulogu igra tzv. “prematurno mlijeko” majke, koje sadrži više proteina, te više zaštitnih materija (IgA, Laktoferin…) od zrelog mlijeka, te taj način ishrane treba favorizirati.

Neki u ishrani nedonoščadi koriste mlijeko veće kalorijske gustoće, koje im osigurava prirast na težini (Humana 0). Formula se takođe obogaćuje željezom i vitaminom E, za kojima nedonošče ima veću potrebu.

Nedonoščad veoma male porođajne težine (ispod 1500 gr.) se hrane preko nazogastrične sonde, zbog slabog refleksa sisanja, te loše koordinacije sisanja i gutanja. Sa hranjenjem se počinje 6 sati po rođenju, sa malim obrocima (1-10 ml), u zavisnosti od težine djeteta i podnošljivosti.

Često je u prvim danima potrebna i parenteralna prehrana radi savladavanja kalorijskog deficita.