AKTIVNA IMUNIZACIJA (VAKCINACIJA)

Aktivna imunizacija je segment preventivne pedijatrije. Vakcine ili cjepiva općenito uzeto su antigeni ili kombinacija antigena koji u organizmu izazivaju stvaranje specifičnih antitijela koja štite dijete od infekcije virulentnim sojevima.

Vakcine se prave:

• §  od živih, oslabljenih uzročnika (morbile, polio, mumps),
• §  inaktiviranih uzročnika (pertusis, kolera, .hepatitis B) i
• §  od toksina mikroorganizama (tetanusa i difterije) pa se zovu toksoidi ili anatoksini.

Vakcine se daju parenteralnim i oralnim putem, pojedinačno ili u kombinaciji više uzročnika. Nakon pravilno provedene vakcinacije u organizmu se stvara imunitet koji povremeno treba pojačavati ili produžavati docjepljivanjem. Preporuke o načinu, vremenu, dobu, razmaku između pojedinih doza, vrsti vakcine, donose zdravstvene vlasti prema zakonu o zaštiti od infektivnih bolesti. Preporuke se mijenjaju zavisno od epidemiološke situacije i iskustva sa određenom vakcinom. Kod nas je vakcinacija protiv velikih boginja ukinuta kao obavezna vakcina. Pored obaveznih vakcina, postoje neobavezne i fakultativno obavezne (kod osoba koje putuju u endemska područja). Prije vakcinacije ljekar mora kod svakog djeteta odvagnuti korist i rizik, pa o tom informisati roditelje. Naglašava se da inaktivirane vakcine toksoidi nisu kontraindikacija i kod imunodeficijentnih stanja.

Program kontinuirane vakcinacije

Sa 19 godina života se još daje antitetanusna vakcina.

Za svaku vakcinu postoje specifične kontraindikacije, osim difterije i tetanusa, ali postoje i opšte kontraindikacije.

Opšte kontraindikacije imunizacije:

• §  Povišena tjelesna temperatura
• §  Akutna zarazna bolest
• §  Teža hematološka oboljenja
• §  Dekompenzirana srčana mana
• §  Teško oboljenje bubrega
• §  Alergija na sastojke planirane vakcine (jaja, antibiotik)
• §  Djeca pod citostatskom ili kortikosteroidnom terapijom
• §  Stanje iza transplantacije organa
• §  Imunološka deficitarna oboljenja
• §  Trudnoća je uvijek kontraindikacija za žive vakcine, pored ovih opštih kontraindikacija, zbog mogućeg teratogenog učinka.

BCG (bacillus Calmette Guerin) vakcinacija

Pruža zaštitu protiv primarne i postprimarne tuberkuloze. Vakcinom se daje mitigirani bovini soj bacila tuberkuloze koji se presađivanjem više stotina puta oslabi, pa izgubi patogenu, a zadrži anitenu sposobnost. Danas ima više vrsta vakcina (liofilizirana i druge). U većini zemalja i kod nas se daje intrakutanom metodom i to u lijevo rame.

• §  Intrakutano se ubrizgava 0,05-0,1 ml cjepiva i
• §  Nastaje mala urtika koja obično nestaje za 30 minuta.
• §  Poslije 2-3 sedmice javi se obojena papula veličine oko 8 mm,
• §  Potom u periodu od 4-5 sedmica može se vidjeti mikroapsces koji ulcerira i secernira nekoliko nedjelja, a zatim
• §  ulkus se zatvori krusticom a na kraju
• §  Prerasta u bjelkast ožiljak u promjeru oko 5 mm. Pridaje mu se veliki značaj u kontroli vakcinacije koja se završila uspjehom.

Pozitivan tuberkulinski test treba očekivati poslije 2 mj. od vakcinacije. Danas se Kohovom fenomenu pridaje manji značaj.

U prave komplikacije besežiranja spadaju:

§  Lokalne infekcije, upalne promjene u regionalnim limfnim čvorovima – besežitisi, najčešće aksilarnih čvorova. Obično prolaze bez ikakve intervencije, a izuzetno apscedira i kolikvira, pa je nekad potrebna i manja hirurška ekscizija.

§  Opšte infekcije su opisane kod rijetkih imunodeficitarnih stanja koja su dosta rijetka, a iz istorije je poznata Libeška katastrofa kada je greškom zamjenjen virulentni soj. Mnogi misle da Njemačka nikad nije uvela BCG kao obaveznu vakcinu zbog te katastrofalne greške zdravstvenih radnika. Što se tiče imunodeficitarnih stanja, koliko nam je poznato u svijetu je opisano oko 30 letalnih ishoda zbog vakcinacije takvih osoba.

Kontraindikacije za vakcinaciju su

• §  tuberkulin pozitivna djeca,
• §  opšte kontraindikacije i
• §  teže porođajne ozljede,
• §  a niska tjelesna težina i fiziološka žutica nisu.

Difterija, Tetanus i Pertusis vakcina (DiTePer)

Daje se obično skupa. Pojava eksplozivnih epidemija difterije u Evropi tokom rata (Poljska, Ukrajna, Rusija, Bjelorusija), opravdava potrebu vakcinacije i pokazalo se u toku ovih epidemija da tek 3. doza u primovakcinaciji postiže 80% zaštitu od difterije. Ako se DiTePer vakcinom obuhvati 70-80% u populaciji djece, difterija je izuzetno rijetka bolest. Difterija ako se pojavi kod vakcinisanih, blaga je bolest i rijetko sa posljedicama.

Pošto je difterija, kao endemska bolest zemalja u razvoju, a pertusis prijeti uvjek gdje nije provedena vakcinacija, dok je tetanus ubikvitarni problem cijelog svijeta, to se treba truditi da i u našoj BiH provedemo ovu vakcinu u prvoj godini do 90% populacije kako bi obezbijedili optimalnu zaštitu. Postignuti nivo zaštite stanovništva se pokazao efikasnim, tako tokom ratnih epidemija traumatizma, kakav se ne pamti, praktično nismo imali problema ni sa tetanusom, niti difterijom, pa ni pertusisom. Pertusis i kad se pojavi kod vakcinisanih obično ima blag tok. Najčešće se koristi mješano cjepivo za sve tri bolesti skupa DiTePer. Nekad se dodavao ovoj mješanoj vakcini i antigen para B, pa se dobijala vakcina DiTePer-Parper sa mrtvom suspenzijom B parapertusisa.

Mješana vakcina od difterije i teatnusa (DT), a služi za primarnu vakcinaciju i revakcinaciju djece do 7 godina, u kojih postoji kontraindikacija za pertusis vakcinu.

DiTe pro adultus je istog sastava kao gornja ali je toksoida difterije manje 8-10 puta.

Monovakcina protiv tetanusa (T) – postoji dakle kao samostalna.

Način davanja primarne vakcine DiTePer sastoji se u

• §  davanju 3 doze od po 0.5ml. duboko intramuskularno. U primovakcini od 3 doze, razmak između tih doza je 4 do 6 sedmica.
• §  Revakcinacija je poslije navršene prve godine života, obično 3 sedmice iza MRM (morbili. rubeola i parotitis), samo sa jednom dozom od 0,5 ml DiTePer.
• §  Sljedeća druga vakcinacija je između 4 i 5 godine, te
• §  u prvom razredu osnovne škole sa DiTe pro-adultus, kao i
• §  u VIII razredu.
• §  Na kraju samo protiv tetanusa sa 18-19 godina.

Imunizacija protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja obavezna je za svu djecu od 3-12 mjeseci. Ako se u tom periodu ne provede iz bilo kojih razloga, onda se zakonska obaveza produžava od navršenih 12 mjeseci do navršene 5-te godine. Poslije 7 rođendana ne daje se DiTePer.

Napomena za DiTePer i polio vakcine: kada se iz bilo kog razloga odlože i prođe više od 2 mjeseca a manje od 14 mjeseci treba započeti ponovo pnmovakcinaciju istim redom i poštovati intervale.

Kontraindikacije za imunizaciju su one opšte:

• §  febrilno stanje,
• §  neurološka oboljenja ili sumnja na ista,
• §  teže reakcije na predhodno date DiTePer vakcine.

Minor respiratorne infekcije gornjih respiratornih puteva nisu kontraindikacije.

Predpostavlja se da DiTePer može demaskirati neurološko oboljenje ili da se desi koincidencija sa infekcijom CNS-a, te postoji konfuzija o uzroku, pa je pravilo da se vakcinacija odloži nekoliko mjeseci dok se situacija ne riješi. Djeca sa oštećenim CNS vakcinišu se samo DiTe.

Reakcije na datu DiTePer vakcinu mogu biti:

• §  Minorne sa lokalnim otokom,
• §  bol na mjestu injekcije,
• §  lako povećana temperatura i iritacija. Temperatura veća od 40.5°C je kontraindikacija za daljnju DiTePer vakcinaciju.
• §  Somnolencija ili pretjeran plač koji traje preko 4 sata opravdava konsultaciju pedijatra koji treba da razluči pedijatar da li prekinuti sa DiTePer. Patogeneza opisanih stanja je nepoznata.
• §  Stanje slično šoku koje potraje više od 4 sata je kontraindikacija za slijedeće DiTePer vakcine.
• §  Neurološke reakcije koje se jave unutar 3 dana od vakcinacije su kontraindikacije za dalju vakcinaciju (uključeni su encefalitisi i konvulzije).

Najveći dio, ako ne i sve encefalopatije se javljaju poslije pertusis vakcinacije, bar se danas tako smatra, ali su neizbježne. Mnogi autoriteti misle da su promjene na CNS-u postojale i prije vakcine ali nisu prepoznate. Eksperti smatraju da se incidencija permanentnog oštećenja CNS-a javlja na 310.000 doza vakcina pertusisa, ali je teško mjeriti i kada se pojavi komplikacija onda je to za roditelje težak šok koji se teško može objasniti, ali uvjek neki rizik postoji. Većina tih reakcija koje dovode do kontraindikacija daje komponenta pertusisa. Vakcinaciju sa DiTe treba nastaviti. Reakcije neželjene na DiTe su jako rijetke, bar kada se misli na obziljne. Nesigurni su dokazi da manje doze i parcijalno davanje vakcine umanjuje neželjene posljedice.

Polio vakcina:

Postoje 2 tipa vakcine. U našoj zemlji je započeta vakcinacija sa mrtvom vakcinom (Salkova), a sada, već skoro 20 godina, provodi se sa živom vakcinom (Sabinova) i postignuti su ogromni rezultati. To je tritipna vakcinacija (Tip 1+2+3). Daje se peroralno u dozi od 0.1 ml

Primovakcina se provodi u 3 doze sa razmakom između pojedinačnih doza od 4 do 6 sedmica kao i DiTePer. Praktično se provodi istovremeno sa DiTePer, kako primovakcinacija tako i revakcinacija pa prema tome kalendar vakcinacije ide isto sa DiTePer.

Primo vakcina od 4 do 12 mjeseci,

• §  I revakcinacija poslije MRP sa navršenom godinom,
• §  II revakcinacija između 3 – 4 godine,
• §  III revakcinacija u l razredu i
• §  IV revakcinacija u 8 razredu osnovne škole.

Ona djeca koja iz bilo kojih razloga nisu na vrijeme obuhvaćena, podliježu obavezi od 1 do 14 godina kao i ona koja nisu potpuno imunizirana. Pri davanju ove peroralne vakcine ne daje se neposredno prije podoja i poslije podoja kako antitijela u mlijeku ne bi neutralisala vakcinalni virus.

Pominju se prednosti oralne žive vakcine:

• §  laka primjena i
• §  dijete dobro podnosi,
• §  vakcinisana osoba izlučuje virus stolicom u okolinu, što je posljedica “vakcinacija kontakata”,
• §  postiže se dobar celularni i humoralni imunitet koji dugo traje

Kontraindikacija za mrtvu vakcinu praktično i nema, a za živu vakcinu su kontraindikacije kao i za sve ostale žive vakcine. Neki autori napominju da hlorisanu vodu prije i poslije vakcine ne treba uzimati. Vakcina se daje i tokom ljetnih mjeseci.

Komplikacije: sa mrtvom vakcinom nema, pa je treba upotrijebiti gdje postoji rizik od žive oralne vakcine.

Vrlo rijetka komplikacija sa živom vakcinom je pojava paralitičkog poliomielitisa, koja je izuzetno rijetka i javlja se u osoba starijih od 30 godina, pa se kod odraslih provodi vakcinacija mrtvom vakcinom. Isto tako mrtva vakcina se daje svoj imunokompromitovanoj djeci. Ako u porodici postoje imunodeficijencije kod odraslih, onda postoji opasnost da se u kontaktu prenese virus, osobito u kućnom kontaktu, pa se i o tome mora voditi računa ili dati opet mrtvu vakcinu. Adulti i dojenčad, ako putuju u endemska područja poliomielitisa treba zaštiti punom imunizacijom.

Imunizacija protiv morbila, rubeole i mumpsa (MRM)

To je kombinirana vakcina koja je dala veliki uspjeh i kod nas. Od kako je uvedena ova vakcina nestale su epidemije morbila po dječijim odjeljenjima, a smrtnost od morbila naglo pala. Imunizacijom protiv rubeole, prema podacima u literaturi postiže se visok nivo antitijela i zaštita od kongenitalnog rubeoliformnog sindroma, istom vakcinom postiže se razvoj neutrališućih antitijela protiv parotitisa u 90% vakcinisanih. Pored ove kombinovane vakcine postoje vakcine i za svaku bolest pojedinačno.

Obaveznoj imunizaciji podliježu djeca od 12 do 18 mjeseci života, a ako nisu vakcinisana u tom dobu, treba ih vakcinisati i u dobu od 18 mjeseci do navršenih 14 godina.

Primovakcinacija se može provesti nakon 9 mjeseci života, pa i 6 mjeseci ako postoje posebni razlozi. Smatra se da dobijeni pasivni imunitet od majke, transplacentarnim putem, štiti dojenče.

Vakcina se daje supkutano u nadlakticu u dozi od 0.5 ml vakcine.

• §  U oko 5% djece poslije vakcine 6 do 14 dana može se pojaviti povišena temperatura u trajanju 2 do 3 dana i blaga morbilifornrina ospa.
• §  Subakutni sklerozirajući panencefalitis se može pojaviti (na 1.000.000), ali u daleko manjem % nego kog prirodne infekcije.
• §  Rubeolna komponenta vakcine može dati tranzitne artralgije i artritise, parestetične bolove i to više kod odraslih, ali svakako u manjem % nego kod prirodne infekcije. Permanentni artritis se može pojaviti poslije vakcinacije, ali još nije dokazano daje poslijedica virusa ili vakcine.
• §  Reakcije na komponentu mumps vakcine su veoma rijetke.

Revakcinacija sa kombindvanom vakcinom se provodi u 7 godini života.

Kontraindikacije za ovu kombinovanu vakcinu su:

1. trudnoća, prva tri mjeseca i još tri mjeseca radi sigurnosti.
2. akutna febrilna stanja.
3. imunokompromitovana stanja, a ako se daju poslije imunosupresivnih lijekova treba sačekati 3 mjeseca. 4 pojava alergijskih reakcija je moguća (pravi se na kulturi embriona pileta), pa ako se pojavila reakcija treba to za dalje uvažiti.

O neobaveznim vakcinacijama i fakultativno obaveznim stuacija se mijenja i diktira praktični postupak.

U zaključku se može reći da je vakcinacija najefikasnija i najsigurnija preventivna mjera u sprješavanju i širenju zaraznih bolesti. Vakcinacija nema alternative u dječijem dobu, kada su biološki odbrambeni mehanizmi najslabije razvijeni. Nepoštovanje kontraindikacija kao i pretjerani oprez jednako su velike greške imogu imati za pojedinca teške posljedice.