Pleuralni izljevi

Pleuralni izljev je posljedica patološkog stanja pleure, a karakteriše se prisustvom tekućeg sadržaja u pleuralnom prostoru.

Glavni mehanizmi nastanka pleuralnih izljeva su:

• -povećana permeabilnost krvnih sudova,
• -povećan hidrostatski tlak u kapilarima,
• -hiperproteinemija,
• -otežana limfna drenaža.

Mnogobrojna su oboljenja koja mogu da dovedu do poremećaja jednog ili više ovih mehanizama, pa prema tome i do pleuralnih izljeva, a možemo ih svrstati u dvije velike grupe:

A – oboljenja upalne etiologije:

• -          tuberkuloza
• -          reumatska groznica
• -          pneumonija
• -          absces pluća
• -          sepsa
• -          bronhiektazije i dr.

B – neupalna oboljenja:

• -          cirkulatorni poremećaji
• -          malignomi i sl.

Pored ove podjele sve izljeve možemo podijeliti na transudate (nastaju kod dekompenzacije srca, ciroze jetre, bubrežnih oboljenja, miksedema, fibroma ovarija) i eksudate uglavnom upalne etiologije.Prisustvo gnoja u pleuralnoj šupljini nazivamo empijem pleure, a prisustvo krvi je hematotoraks.

Tuberkulozni izljev se nalazi uglavnom kod mlađih pacijenata (15-20 godina) i pračen je groznicom, temperaturom i pleuralnom boli.

Izljev kod karcinoma je obiman i brzo recidivira poslije evakuacije, dok je izljev kod reumatoidnog artritisa jednostran i traje više sedmica.

Na empijem se može posumnjati ako je uspijeh u liječenju slab te ako postoji tresavica, groznica, slabost, pleuralna bol, visoka temperatura.

Fizikalni poremećaji

Pleuritis zahvata jednu stranu toraksa (rjeđe obostrano-sumnja na transudat), praćen je dispneom pri naporu, a zatim i u miru, sa istovremenim skokom temperature na 38°C. Javlja se nadražajni kašalj, suh ili zacenjujući, koji pojačava bol oboljeloj strani.intenzitet bola varira, karakter mu je oštrog probadanja, a pojačava ga disanje, javlja se na bolesnoj strani, ali može biti prisutan i u ramenu pa čak i na suprotnoj strani.

Fizikalni nalaz

Bolesnik leži na oboljeloj strani koju štedi.Pri disanju ta strana je manje pokretna.U slučaju velikih izljeva interkostalni prostori su izbočeni.Fremitus pektoralis je oslabljen, a perkutorno se nađe tmulost, koja je najizraženija u bazalnim predjelima.Pri malim izljevima tečnost mijenja mjesto pri promjeni položaja tijela bolesnika, dok u velikih izljeva gornja granica tmulosti se fiksira i dobija oblik parabole sa vrhom u aksili.U početku se čuje pleuralno trenje, a sa povećanjem tečnosti disanje postaje nečujno.

Radiološki nalaz

Rendgenski izgled sjene ovisan je o količini i njenom rasporedu u pleuralnom prostoru. Srednje obilni izljevi daju tipičnu radiološku sliku sa bazalnim intenzivnim, homogenim, bestrukturnim zasjenjenjem koje se stapa sa sjenom dijafragme, srca, medijastinuma i torakalnim zidom i koje je jasno odvojeno lučnom linijom prema gore od vazdušaste plućne sjene.

TERAPIJA

Primjena punkcije je neophodna da se potvrdi dijagnoza, ili kao terapijska mjera radi otklanjanja simptoma u slučaju obilnog izljeva. Ubod se vrši kod većih izljeva u srednjoj aksilarnoj liniji, na mjestu najveće mukline kroz interkostalni prostor, uz gornji rub donjeg rebra.Može se punktirati i na drugom mjestu, ali uvijek na mjestu najveće mukline. Tuberkulozni izljev liječimo po šemi za TBC. Kod empijema se nekad mora vršiti hirurški zahvat sa drenažom. Kod pneumonija i reumatoidnog artritisa, liječenje izljeva, je u sklopu liječenja same pneumonije odnosno reumatoidnog artritisa. U terapiji izljeva izazvanih zatajenjem lijevog srca mogu se dati diuretici.

EMPIJEM PLEURE

Nalaz lokaliziranog ili difuznog gnojnog izljeva, nazivamo empijema.Sreće se kod pneumonija, apscesa pluća, bronhijektazija, tuberkuloze, okluzije bronha, povreda grudnog koša, perforacije ezofagusa itd. Na empijem treba misliti kod pogoršanja stanja u toku pneumonija.Kod dužeg trajanja empijema pacijenti su blijedi, jako iscrpljeni, mršavi, intoksicirani. U terapiji se daju visoke doze antibiotika uz češće evakuacione punktacije gnojnog sadržaja.

HILOTORAKS

Nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini naziva se hilotoraks.Najčešće nastaje kao posljedica traume i zloćudnih novotvorina.

Terapija je:

• a)konzervativna-aspiracija, drenaža, i.v.nadoknada izgubljene tečnosti,
• b)pleurodeza intrapleuralnom instalacijom talka,
• c)primjena pleuro-peritonealnog shunta

Uz upotrebu jednosmjerne valvule kojom se hilozna tekućina preusmjerava u peritonealni prostor, d)hilotoraks kao komplikacija limfosarkoma sa ascitesom liječi se primjenom telekobaltne terapije abdomena, e)hirurški tretman torakotomijom.

HEMOTORAKS

Nakupljanje krvi u pleuralnom prostoru nazivamo hemotoraks.Najčešći uzroci su traume, koagulopatije, bulozni plućni emfizem, nekrotizirajuće infekcije, neoplazme, plućni infarkt, tuberkuloza i drugo.

Terapija je pleuralna evakuacija tekućeg sadržaja uz intrapleuralno davanje streptokinaze. Primjena svježe krvi ili plazme. Torakalna drenaža je najpriklčadniji način terapije hematotoraksa jer omogućava trajno i kvantitativno praćenje krvarenja.