Perikarditis

Perikarditisi

Etiologija:

• Idiopatski
• Infektivni: virusi, bakterije, gljivice, paraziti
• Autoimune bolesti: sistemske bolesti vezivnog tkiva
• Tokom akutnog infarkta miokarda; epistenokardični perikarditis
• Neoplazije: mezoteliom i metastaze iz pluća i dojke
• Uremični: uremija, mixedem
• Posttraumatski
• Poslije zračenja
• Disekantna aneurizma aorte i ruptura srca
• Tokom reumatske groznice

Klasifikacija:

Akutni:

• Suhi (fibrinozni)
• Exudativni sa ili bez tamponade

Subakutni:

• Efuzno-konstriktivni
• Konstriktivni

Hronični:

• Hronični izliv
• Adhezivni

Akutni fibrozni perikarditis

Može biti izazvan bilo kojom gore navedenom noksom, ali je najčešće posledica TBC-a.

Četiri kardinalna simptoma su:

• Bol u grudima koji je najčešći znak, a lokalizovan je centralno ili lijevo. Bol se pojačava pri dubokom udisaju ili pri kašlju, gutanju, u ležećem položaju, a popušta kada bolesnik sjedne ili se nagne naprijed. Bol se širi u lijevo rame i trapezius, nekada u desnu ruku, ali za razliku od akutnog infarkta, nikada u šaku!!! Mogu ga pratiti povišena temperatura i malaksalost.
• Perikardno trenje je patognomonično za suhi perikarditis. To je visokotonski šum, grebućeg karaktera, koji nastaje trenjem perikardnih listova prekrivenih fibrinom tokom KOMORNE SISTOLE I DIJASTOLE i SISTOLE PRETKOMORA. Čuje se u tri akta; šum lokomotive. Najbolje se čuje na donjem dijelu lijeve ivice sternuma. Nekada je diskretan, pa ga treba tražiti u raznim položajima tijela; sjedećem, negnutom naprijed, u expirijumu ili u položaju koljeno-lakat. Od pleuralnog trenja najlakše ga je razlikovati po tome što se čuje i po prestanku disanja.
• EKG promjene potiču od zatvaranja subepikardnog miokarda. U I, II, V2-V6 imamo elevaciju ST segmenta, uz niske ili negativne T-talase. Poslije nekoliko dana elevacija ST nestaje, dok negativan T talas može dugo da perzistira. Nema Q zupca. Postoji poremećaj ritma, što ukazuje da postoji i miokarditis
• Povišena temperatura

Dijagnoza:

• klinička slika
• RTG srca i pluća
• TBC test
• hemokultura kod povišene temperature
• proba na viruse
• biopsija perikarda

Diferencijalna Dijagnoza:

• Akutni infarkt miokarda: bol je stalan, ne pojačava se pri respiratornim fazama, ne popušta kada se bolesnik nagne naprijed. Bol može da ide u šake. ST elevacija ne prelazi 5mV. T talas postaje negativan još dok postoji ST elevacija (kod perikarditisa, tek kada se ST spusti). Postoji Q-zubac.
• Pleuritis
• Pneumotoraks

Terapija:

• hospitalizacija
• etiološka terapija
• simptomatska Terapija: za suzbijanje bola i upale daje se aspirin, a u narednoj fazi prednizolon

Akutni exudativni perikarditis ili perikardni izliv

Klinička slika zavisi od:

• brzine nakupljanja
• količine tečnosti
• rastegljivosti perikarda

Tako da, ako se tečnost sporije nakuplja u rastegljivom perikardu, može se naći i 1-2 litra tečnosti, a da njeno prisustvo ostane bez tamponade. U suprotnom, do nje dovodi i nekoliko stotina mililitara tečnosti, ako se ona prebrzo nakuplja.

Eksudativni perikarditis bez tamponade srca

Od simptoma imamo tup bol u grudima, dispneja, naročito pri naporu.

Zbog kompresije okolnih struktura imamo:

• promuklost; pritisak na n.recurens
• disfagija
• kašalj
• dispneja
• muka i štucanje

Ictus se ne palpira , a perkutorna zona apsolutne tmulosti je proširena. Javlja se tahikardija, uz pojavu muklih tonova. Kod nekih pacijenata, postoji i perikardni 3.ton, odmah poslije S2.

Ewartov znak: javlja se perkutorna tmulost i izmjenjen disajni zvuk ispod lijevog ugla skapule. Iščezava kada se bolesnik negne naprijed.

Dijagnoza:

RTG:

• uvećana srčana sjenka, oblika trougla ili tikve
• srčana kontrakcija je smanjenih amplituda
• žive pulzacije aortnog dugmeta (ono je van izliva); pluća su čista

EKG:

• QRS komplex je niske voltaže i nizak je T-talas
• tahikardija

Scintigrafija (albumini obilježeni Tc), CT, NMR, EHO

Punkcija perikarda

Terapija:

• hospitalizacija
• etiološka terapija
• simptomatska Terapija: za suzbijanje bola i upale daje se aspirin, a u narednoj fazi prednizolon
• drenaža kod izljeva

Tamponada srca

Može se javiti u acc ili chr obliku, kao komplikacija bilo kod etiološkog oblika perikarditisa, ali i kod acc IM. Pritisak nakupljene tečnosti u perikardu brzo dostiže vrednosti dijastolnog pritiska u desnom srcu, a ubrzo i u lijevoj komori, pa je tako otežano punjenje srca.

Zbog toga imamo:

• smanjen minutni volumen srca
• smanjen  arterijski pritisak
• povećan venski pritisak

Klinički: dispnea, uznemirenost, znojenje sinkopa, ortopnea, blijedilo hladnih udova, nabrekle vene vrata, iktus se ne palpira, kompenzatorna tahikardija, mukli tonovi, smanjen krvni pritisak, ­ oligurija.

Fizički: imamo perikardni 3.ton i ponekad perikardno trenje, paradoxalni puls: tokom udaha dolazi do smanjenja sistemskog pritiska, pri tome slabi ili iščezava radijalni puls.

EKG, RTG i Punkcija perikarda: kao kod exudativnog perikarditisa

Terapija:

• O2 5-10 ml/min
• punkcija perikarda
• 500ml fiziološkog rastvora
• ako se tamponada ponavlja, u perikardnu šupljinu ubacujemo neapsorbilni kortikosteroid

Subakutni perikarditis

Konstriktivni perikarditis

Etiologija: TBC i ostali navedeni uzroci. Kod ovog oblika listovi perikarda postaju zadebljali i međusobno srasli, nerastegljivi. Na ovako izmenjene listove mogu se istaložiti soli Ca, pa nastaje srce u oklopu “pancer hertz”. Postoji otežano dijastolno punjenje, što dovodi do povećanja i izjednačavanja dijastolnih pritisaka u svim šupljinama srca (u sve četiri) pa imamo plato pritisaka, a u isto vrijeme dolazi do porasta venskog pritiska.

Usljed povećanog dijastolnog punjenja srca, dolazi do kompenzatorne retencije vode i soli, što donekle, omogućava bolje punjenje komora. Sve dok je očuvana sistolna funkcija srca, nema simptoma. Kasnije dolazi do prodiranja veziva u miokard, atrofije miofibrila, kompresije krvnih sudova ožiljnim tkivom, ishemija miokarda, poremećaj sistolne funkcije miokarda i na kraju globalna srčana insuficijencija.

Klinički:

• lako zamaranje, dispnea pri naporu
• zastoj u jetri, ascites
• gubitak apetita, osećaj nadutosti
• usljed ascita je podignuta dijafragma, dispnea u miru
• jako nabrekle vene vrata
• pri dubokom udahu, njihova nabreklost se pojačava, Kussmaulov znak
• tahikardija
• perikardni 3.ton se u dijastoli javlja prije galopa
• edem jetre i ascit se mnogo ranije javljaju, nego edem potkoljenica
• u slučaju dugotrajne konstrikcije dolazi do ciroze jetre

RTG: srce je pri disanju fixirano; kalcifikacije perikarda

EKG: niska voltaža, difuzna adaptiranost ili negativan t talas, Q-zubac (fibroza), atrijalna fibrolacija

EHO: zadebljali listovi perikarda

Terapija:

• diuretici
• perikardentomija (oslobađanje srca; radi se prije masivne fibroze miokarda, jer postoji opasnost od cijepanja perikarda)

Efuzno konstriktivni perikarditis

Etiologija:

• TBC
• maligniteti
• zračenje

Ovde postoji kombinacija zadebljalog visceralnog perikarda koji daje konstrikciju i izljeva koji dovodi do hronične tamponade srca. Posljedica ovog stanja je visok pritisak u desnoj predkomori.

Klinički:

• dispnea pri naporu
• zamorljivost
• težina u grudima
• nabrekle vene vrata
• paradoxni puls
• oslabljeni tonovi

Terapija:

• perikardentomija

Hronični perikarditisi

Hronični perikardni izljev

Je onaj koji traje duže od 6 mjeseci. Nastaje kao posljedica neizlječenog perikardnog izliva, ali može da se javi i kod nezapaljenjskih poremećaja tokom hronične srčane insuficijencije, teške hipoalbuminemije, mixedema i poremećaja limfotoka.

Klinički:

• vene vrata su nabrekle
• srčana sjenka je povećana duže od 6 mjeseci

EHO, RTG i EKG odgovaraju exudativnom perikarditisu. Ako je perikard nerastegljiv javljaju se  znaci hronične tamponade srca.

Terapija:

• Bolest se može potpuno izlečiti ili prijeći u konstriktivni oblik
• Etiološka terapija, kortikosteroidi, punkcija

Adhezivni perikarditis

Predstavlja posljedicu ranije bolesti. Najčešće TBC i virusi. Postoje trakaste adhezije između dva lista perikarda (perikarda i epikarda) ili perijetalnog perikarda i okolnih medijastinalnih organa. Obično nema naglih hemodinamskih poremećaja, sve dok EKG ne otkrije ishemiju srca, kada počinju dispnea pri naporu, probodi ili tištanje u predjelu srca.

EHO, EKG: negativan T-talas

Terapija: nije potrebna