Infektivni endokarditis

Infektivni endokarditis

Definicija:

Infektivni endokarditisi su obljenja zapaljenjskog tipa, koja zahvataju prirodne ili vještačke valvule, srčane šupljine ili tendinozne horde.

Etiologija:

• bakterije
• gljivice
• rikecije

Bakterijski endokarditis

Etiologija:

• Streptococcus viridans et pyogenes
• Streptococcus pneumoniae
• Staphilococcus aureus
• Naisseria gonorhoeae et meningitidis
• Haemophilus influenzae

Najčešći uzročnici na vještačkim valvulama su:

• Staphilococcus aureus
• G- bakterije: Serratia, Pseudomonas

Dijele se na akutne i subakutne. Da li će doći do pjave jednog ili drugog oblika endokarditisa, zavisi od virulencije bakterije, kao i od otpornosti organizma. Osim toga, akutni oblik može da pređe u subakutni, ali i subakutni može da akutizira. Za nastanak akutnog endokarditisa ne mora da postoji oštećenje zalistaka, dok se subakutni bakterijski endokarditis javlja kod osoba sa jatrogenim ili stečenim valvularnim manama.

Akutni bakterijski endokarditis

Definicija:

je zapaljenje normalnih, izmjenjenih ili vještačkih valvula, izazvano infekcijom u toku teške bakterijemije (stafilokokni apscesi, postpartalne infekcije karlice, pneumokokne infekcije), kao komplikacija hiruških zahvata na srcu ili drugih agresivnih dijagnostičkih ili terapijskih postupaka.

Patogeneza:

• Bakterijemija: ulaz infekcije može biti razičit
• Specifična osobina nekih bakterija da se “lijepe” na zaliske (enterokoke, staf. aureus, strep.viridans)
• Oštećenje endotela: što omogućava stvaranje bakterijskih kolonija (stečena ili urođena srčana mana, ateroskleroza, kalcifikacije, mikrotrombi)

Endokarditis više zahvata lijevu stranu srca (aortni i mitralni zalistak), ali može da zahvati i desnu (naročito kod narkomana). Karakteriše ga pojava vegetacija i ulceracija koje su duboke. Sa tih vegetacija se mogu otkidati tromboembolusi, što dovodi do pojave perifernih embolija. Može doći i do akutne perforacije zalistka. Ruptura papilarnog mišića i zaliska se rjeđe javlja. Moguće su i promjene u miokardu, u vidu apscesa, hemoragije i degeneracije mišićnih vlakana.

Klinička slika:

Početak bolesti je izuzetno buran. Zdrave osobe dobiju izrazito visoku temperaturu, septično stanje sa groznicom u toku prve sedmice, javljaju se šumovi. Ako dođe do perforacije zaliska ili rupture mišića ili hordi, dolazi do zastojne srčane insuficijencije. Kako su trombi na zaliscima veliki, embolizacija je, često, prvi znak bolesti, pa se bolesnik obraća ljekaru zbog petehija ili purpura.

Laboratorijski nalazi: ­

• sedimentacija ubrzana
• leukocitoza
• anemija
• uzimanje krvi za hemokulturu treba ponavljati za vrijeme febrilnosti

Komplikacije:

• Metastatski apscesi u bubrezima, slezini, mozgu
• Sklonost krvarenju, periferne arterijske embolije

Diferencijalna dijagnoza:

• sepsa
• milijarna TBC
• tifus
• malarija
• purpure druge etiologije

Liječenje:

Liječenje treba započeti što prije sa visokim dozama antibiotika.

Subakutni bakterijski endokarditis

Definicija:

je bolest urođenih ili stečenih srčanih mana ili ugrađenih vještačkih valvula. Ulazna vrata infekcije su različita (stomatološke intervencije, kateterizacija uretera, kolonoskopija, infekcije srca, ugradnja pacemakera).

Patogeneza:

Bolest karakterišu vegetacije različitih veličina, koje se sastoje od fibrina i trombocita. Tkivo zalistaka pokazuje znake upale i nekroze. Na ivici nekroze postoje znaci stvaranja granuloma (infiltracija Ly, histocitima, gigantskim ćelijama). U vrijeme stvaranja ožiljka, fibrozno tkivo proliferiše i javlja se fagocitoza bakterijskih kolonija, hijalinizacija i kalcifikacija. Odvajanjem trošnih fibrinskih vegetacija od mjesta infekcije, dolazi do embolizacije u plućnom ili sistemskom krvotoku (mozak, slezina, bubreg, GIT, extremiteti), gdje dolazi do infarkta i apscesa. Miokardne promjene su: izražena degeneracija. Difuzni miokarditis se sreće u 20-50% slučajeva i obično je praćen znacima zastojne srčane insuficijencije.

Klinička slika:

Inkubacija traje oko 7 dana. Opšti znaci nastaju postepeno. Malaksalost, subfebrilnost, brzo zamaranje, gubitak apetita. Mogući su i artritisi velikih zglobova. Javlja se splenomegalija. Oslerovi čvorići traju satima ili danima (na prstima ruku ili nogu ili na drugim dijelovima ekstremiteta, a posljedica su imunološke reakcije). Janeway lezije u vidu ograničene hemoragije na tabanima ili rukama, a posljedica su septičke embolije.

Fizikalni pregled otkriva 3 glavna znaka:

• Urođenu ili stečenu valvularnu manu. Ukoliko su ranije postojali šumovi na srcu, sada mogu da se mjenjaju pojavom novog šuma (zavisno od lokalizacije, češće na lijevom srcu). Zbog ulceracija zalistaka, rupture tendinozne horde, proširenja srca ili vegetacija na zaliscima. Tonovi su mukli, zbog postojećeg miokarditisa, kada se čuje i galop, a postoje i znaci zastojne srčane insuficijencije. Moguć je i AV blok različitog stepena
• povišena temperatura
• Splenomegalija

Dijagnoza:

• SE
• normohromna anemija
• hematurija
• leukociti normalni
• gama-globulini u serumu; ­IgM
• hemokultura se uzima u vrijeme maksimalne temperature. Pozitivna je u 50% slučajeva. Uzroci negativne hemokulture mogu biti prethodna terapija antibioticima, gljivični endokarditis, endokarditis uzrokovan L formom bakterija

Diferencijalna dijagnoza:

• recidivi reumatske groznice
• TBC
• grip
• tifus
• leukemije
• trombotični endokarditis i miksom

Najbitnije je odmah posumnjati na dijagnozu, jer ako se terapija ne započne u prve 2 nedjelje, bolest ima lošu prognozu. Zato, pojava temperature nepoznatog porjekla, kod bolesnika sa vještačkom valvulom ili srčanim manama, mora odmah da ukaže na ovu dijagnozu. Bitna je stalna ponavljana hemokultura. Najčešći uzroci smrti su zastojna srčana insuficijencija i bubrežna insuficijencija.

Terapija:

• velike doze antibiotika (Penicilin G, Streptomicin, Gentamicin)

Terapija traje 6 nedelja i ne prekida se na pad temperature i negativnu hemokulturu. Po prestanku terapije, stalno pratiti pacijenta. Recidivi su najčešći u prve 4 nedelje i ako se dogode, treba ponoviti terapiju

Gljivični endokarditis

Etiologija:

• Candida
• aspergilus
• histoplazma

Klinička slika:

• Promjene su na mitralnom i aortnom zalisku
• Trošne vegetacije čest su uzrok embolija u sistemskom krvotoku
• Na gljivičnu infekciju treba posumnjati ako klinička slika liči na subakutni bakterijski endokarditis, a hemokultura je negativna.
• Bitno je uraditi i serološke reakcije.

Terapija:

• Amfotercin B
• 5 Fluorocitozin; samo ako je očuvana funkcija bubrega
• Terapija traje 6 nedelja