AKUTNI GASTRITIS UDRUŽEN S H. PYLORI

H. Pylori

H. Pylori

H. pylori mali je (0,2 do 0,5 µm dužine) spiralni mikroaerofilni gram-negativni bacil, odgovoran za nastanak nekih oblika akutnog i kroničnog gastritisa. Kolonizacija želuca ovim bakterijama povezana je s nastankom duodenalnog ili želučanoog ulkusa.  H. pylori smješten je u dubljem dijelu sluzi koja oblaže sluznicu želuca i izmedju sloja sluzi i apikalne površine epitelnih stanica sluznice. Može se naći i u uskim podrućjima koja povezuju susjedne epitelne stanice. Ova bakterija prijanja na površinu epitelnih stanica želuca, ali ne invadira sluznicu.

H. pylori glavni je uzrok gastritisa koji se naziva aktivni kronični gastritis. Praktički se nalazi u 100% bolesnika s kroničnim aktivnim gastritisom. Aktivni kronični gastritis karakterizira gusta infiltracija lamine proprije sluznice i epitelnih stanica polimorfonuklearnim leukocitima. Površina sluznice obično je intaktna, bez erozija ili hemoragičnih lezija. Ukoliko nastanu erozije, obično su male i ograničene na površinu epitelnih stanica. Histološki nalaz slabo korelira s endoskopskim izgledom sluznice. Endoskopski nalaz najčešće je uredan ili ukazuje na blaže nepravilnosti. Histološki nalaz korelira s brojem pozitivnih kultura na H. pylori što je jače izražena infiltracija sluznice polimorfonuklearima, što je mjera aktivnosti procesa, veća je vjerojatnost identificiranja H. pylori. Do izliječenja gastritisa dolazi nakon eradiciranja bakterije i negativizacija kultura H. pylori. Spontano izlijeèenje nije opaženo. U neliječenih bolesnika, aktivni kronični gastritis s prisutnim H. pylori može perzistirati godinama.

H. pylori u sluznici želuca može se otkriti histološkom analizom, kultivacijom, testom aktivnosti ureaze i endonukleaze. Uzorci sluznice s H. pylori su Giemsa pozitivni i slabo vidljivi nakon bojenja hematoksilinom. Ova bakterija proizvodi ureazu u velikim količinama.

Jednostavna i dostupna metoda identifikacije H. pylori je brzi ureaza test bioptičkog uzorka sluznice. Bioptički uzorak uranja se u bujon koji sadrži ureu. Test je pozitivan ako se registrira porast pH, pri čemu fenolski indikator promjeni boju unutar 5 minuta od svijetlonarančaste do crvene. Test je jeftin, ima osjetljivost od najmanje 80%, a specifičnost blizu 100%.

Koristi se i izdisajni test uree pomoću 13C ili 14C. U serumu bolesnika s dokazanim H. pylori, nađena su antitijela (IgG i IgA) na H. pylori. Postoji visoki stupanj korelacije između antitijela u serumu i histološkog nalaza gastritisa.

H. pylori proizvodi različite proteine koji posreduju ili olakšavaju njegovo štetno djelovanje na sluznicu želuca. Ureaza katalizira hidrolizu uree na amonijak i CO2, što alkalizira mikrookolinu bakterije i štiti je od djelovanja želučane kiseline, koja sprječava kolonizaciju želuca drugim bakterijama. Ureaza oštećuje epitelne stanice sluznice ionima hidroksida koji su posljedica reakcije vode i amonijaka.

H. pylori proizvodi proteine koji djeluju kemotaktički na humane neutrofile i monocite i luči faktor aktivacije trombocita, koji kao i ureaza, ima proimflamatorno djelovanje. Ova bakterija također aktivira monocite na čijoj se površini pojave receptori za HLA-DR i interleukin 2 i koji proizvode superokside, interleukin 1 i faktor tumorske nekroze. H. pylori proizvodi i proteaze i fosfolipaze koje uništavaju spoj glikoproteina i lipida u sluzi. Tako se oštećuje debljina i viskoznost protektivnog sloja sluzi koji oblaže epitelne stanice sluznice unatoč povećanju sinteze i sekrecije sluzi. H. pylori također lući adhezin koji olakšava njegovo prijanjanje uz stanice epitela.

Nakon infekcije ovom bakterijom može doći do prolaznog povišenja želučane sekrecije. Međutim, obično slijedi hipoklorhidrija koja traje nekoliko mjeseci i vraća se na ishodišnu vrijednost unutar godine dana.

H. pylori i snižena želučana sekrecija nađeni su u uzorcima biopsije sluznice dobrovoljaca koji su sudjelovali u istraživanju sekrecije želučane kiseline i razvili epidemijski gastritis. H. pylori može biti prisutan uz povišenu razinu gastrina u serumu i normalnu želučanu sekreciju.

Eradikacijom bakterije razina gastrina normalizira se, što upućuje na prekid kontrolnog mehanizma povratne sprege između želučane kiseline i gastrina uzrokovanim H. pylori. U bolesnika inficiranih ovom bakterijom, razina somatostatina u sluznici želuca je snižena i obrnuto proporcionalna koncentraciji amonijaka. Zato bi deficit somatostatina mogao biti odgovoran za povećanje lučenja gastrina. Time bi se možda moglo objasniti povećano oslobađanje gastrina nakon jela i snižena razina somatostatina u sluznici u bolesnika s duodenalnim ulkusom.

H. pylori je izoliran iz antralnih bioptičkih uzoraka u 90-100% bolesnika s duodenalnim ulkusom, u oko 60-70% bolesnika s želučanim ulkusom i u oko 50% bolesnika s neulkusnom dispepsijom. Ova bakterija se također često nalazi u asimptomatskih ispitanika koji su inače zdravi, i koji imaju uredan endoskopski nalaz želuca, unatoč histološki dokazanom gastritisu. Nije dokazano da gastritis uzrokovan H. pylori dovodi do nastanka simptoma. Također nije dokazano da je H. pylori odgovoran za simptome u bolesnika s neulkusnom dispepsijom.

Dokazano je da se primjenom preparata koloidnog bizmuta postiže eradikacija H. pylori iz sluznice želuca. Ona može biti posljedica antibakterijskog djelovanja ili vezanja i oblaganja bakterije. Međutim, sam bizmut dovodi do dugotrajne eradikacije bakterije u svega 10% bolesnika. U svrhu eradikacije H. pylori primjenjivani su samostalno ili u kombinaciji, amoksicilin (ili drugi antibiotici), bizmut-subsalicilat i metronidazol, tijekom perioda od tjedan dana do dva mjeseca. Primjena metronidazola u dozi od 250 mg 3 x na dan i bizmuta u dozi od 525 mg (u obliu Pepto-Bismola) 4 x na dan, urodila je eradikacijom bakterije u 75% bolesnika tijekom perioda praćenja od preko 12 mjeseci.

Eradikacija bakterije rezultira nestankom upalnih promjena sluznice. Ukoliko nakon liječenja iznova dođe do kolonizacije bakterija, obično se radi o istom podtipu, udruženim s recidivom gastritisa.

Hronični gastritis

U hroničnom gastritisu, upalni infiltrat sastavljen je pretežito od limfocita i plazma stanica. Polimorfonukleari i eozinofili mogu biti prisutni u manjem broju. Distribucija patoloških promjena je segmentalna i nepravilna.

Histološka podjela:

Hronični gastritis klasificiran je na osnovi različitih histoloških poremećaja. U početku kronični gastritis zahvaća površinu i žlijezde sluznice želuca na koje se nadovezuje destrukcija žlijezdi koja može rezultirati sniženjem njihovog broja (atrofijom) i/ili metaplazijom.

  • Površinski gastritis je oblik gastritisa s upalnim promjenama u lamini propriji, staničnom infiltracijom i edemom koji okružuju želučane žlijezde. Čini se da je površinski gastritis početni stadij u razvoju kroničnog gastritisa. Stanični upalni infiltrat ograničen je na laminu propriju epitela sluznice želuca uz očuvanu strukturu žlijezda. Mogu se naći smanjena količina sluzi i mitoze u žlijezdanim stanicama.
  • Atrofični gastritis je sljedeći stadij u razvoju kroničnog gastritisa. Upalni infiltrat proteže se u dublje djelove sluznice. Dolazi do pogresivne destrukcije žlijezdi koje su odjeljene upalnim infiltratom. Atrofični gastritis obično prvo zahvaća antrum i širi se u tijelo i fundus želuca. Krajnji stadij kroničnog gastritisa je atrofija želuca. Ona je obilježena izrazitim gubitkom žlijezdanih struktura koje su odijeljene vezivnim tkivom uz znatno reducirani ili odsutan upalni infiltrat. Sluznica je stanjena, a pri endoskopskom pregledu prosijavaju krvne žile.

Napredovanjem kroničnog gastritisa dolazi do morfoloških promjena žlijezdanih struktura. Intestinalna metaplazija predstavlja zamjenu žlijezda želuca žlijezdama sluznice tankog crijeva koje sadrže stanice poput pehara. Intestinalna metaplazija može biti segmentalno ili difuzno raspoređena po sluznici želuca. Pseudopilorička glandularna metaplazija označava pojavu žlijezda u tijelu želuca koje nalikuju antralnim. Pseudopilorička metaplazija može nastati u kroničnom gastritisu ili atrofiji želuca.

Kronični gastritis: Tip A i B Na osnovi distribucije patoloških promjena u sluznici želuca i patogeneze, dva glavna oblika kroničnog gastritisa klasificirana su na tip A i B.

  • Tip A gastritisa rjeđi je oblik kroničnog gastritisa, karakteristično zahvaća tijelo i fundus želuca dok je antrum pošteđen. Ovaj oblik gastritisa može dovesti do perniciozne anemije. Na imunološki ili autoimuni mehanizam nastanka ovog oblika gastritisa upućuje česti nalaz antitijela na parijetalne stanice i intrinzični faktor u ovih bolesnika i onih s pernicioznom anemijom. Antitijela na parijetalne stanice imaju citotoksično djelovanje na stanice sluznice želuca. Mehanizam stanične imunosti također može imati određenu ulogu u oštećenju sluznice želuca bolesnika s pernicioznom anemijom i s njom povezanim oblicima gastritisa tipa A. Antitijela na parijetalne stanice nađena su u serumu u oko 90% bolesnika s pernicioznom anemijom i u više od polovice ostalih bolesnika s gastritisom tipa A. U rođaka bolesnika s penicioznom anemijom povećana je učestalost nalaza antitijela na parijetalne stanice u serumu, atrofičnog gastritisa i snižene sekrecije želučane kiseline. U populaciji se antitijela na parijetalne stanice nalaze u više od 20% pojedinaca iznad 60 godina života i u oko 20% bolesnika s hipoparatireozom, Addisonovom bolesti i vitiligom. U oko 50% bolesnika s pernicioznom anemijom nalaze se antitijela na tireoidne antigene, a u oko 30% bolesnika s bolestima štitnjaće nalaze se antitijela na parijetalne stanice. Antitijela na unutrašnji faktor su specifičnija od antitijela na parijetalne stanice i nalaze se u oko 40% bolesnika s pernicioznom anemijom. U bolesnika s pernicioznom anemijom žlijezde su koje sadrže parijetalne stanice uništene i nesposobne za izlučivanje klorovodične kiseline. S obzirom da u ljudi parijetalne stanice također izlučuju unutarnji faktor, nastaje poremećaj apsorpcije vitamina B12 s posljedičnim hematološkim i/ili neurološkim simptomima parniciozne anemije.
  • Gastritis tipa B je puno češći oblik kroničnog gastritisa. U mlađih osoba primarno zahvaća antrum, a u odraslih čitav želudac. Za razvoj bolesti potrebno je oko 15 do 20 godina. Incidencija kroničnog gastritisa u kojem dominira tip B, povisuje se s porastom životne dobi. Iznad 50 god. dostiže 78%, a iznad 70 god., praktički 100%. Veliki broj istraživanja provedenih u različitim zemljama, potvrdio je da je H. pylori uzrok gastritisa tipa B. Kronični gastritis povezan s infekcijom H. pylori ili njegovom prisutnošću u sluznici, udružen je sa sniženom želučanom sekrecijom. Eradikacija ove bakterije dovodi do poboljšanja histološkog nalaza. Ukoliko se prekine liječenje, recidiviraju upalne promjene i iznova se identificira H. pylori. Ova opažanja su potvrdila da kronični B-gastritis uzrokuje kronična bakterijska infekcija s H. pylori, a koncentracija bakterije raste s progresijom bolesti do atrofičnog gastritisa. U teškoj atrofiji želuca je broj bakterija smanjen. U nastanku kroničnog gastritisa tipa B određenu ulogu mogu imati i kronični refluks pankreato-bilijarnog sekreta, žučnih kiselina i posebice lizolecitina.

Sekrecija želučane kiseline smanjena je u oba tipa kroničnog gastritisa. Općenito je smanjenje sekrecije (u bolesnika s pernicioznom anemijom prestaje) proporcionalno težini destrukcije parijatalnih stanica i atrofiji sluznice u korpusu i fundusu želuca. Razina gastrina u serumu je obićno znatno povišena u bolesnika s pernicioznom anemijom i vrijednost gastrina odgovara onoj u bolesnika sa Z-E sindromom (gastrinomom). S obzirom da je antralna sluznica relativno pošteđena i da ne postoji normalni mehanizam povratne sprege posredovan kiselinom, stanice antruma neprekidno oslobađaju gastrin. Podjednako povišenje razine gastrina u serumu može se naći i u bolesnika s gastritisom tipa A koji imaju aklorhidriju ili izrazitu hipoklorhidriju a nemaju pernicioznu anemiju. Bolesnici s gastritisom tipa B imaju izrazito varijabilnu razinu gastrina na tašte, povišenje razine ne mora biti stalno, a najčešće je gastrin unutar granica normale. U malog broja bolesnika s tipom A-gastritisa nalaze se antitijela na gastrin u serumu što navodi na mogući autoimuni mehanizam nastanka. Vjerojatnije je da nalaz antitijela označava odgovor na upalni proces.

Nema uvjerljivih dokaza da akutno oštećenje sluznice želuca uzrokovano stresom, etanolom ili aspirinom i drugim NSAD, progredira do kroničnog gastritisa. Za razliku od toga, postoji više dokaza koji podupiru teoriju o progresiji akutnog gastritisa uzrokovanog s H. pylori do kroničnog gastritisa tipa B.

Dijagnoza

Biopsija sluznice želuca je metoda izbora u dijagnostici i klasifikaciji gastritisa. Valja biti oprezan prilikom interpretiranja jednog uzorka jer zbog segmentalne i nepravilne distribucije patoloških promjena može doći do pogrešne dijagnoze. Zato se preporučuje biopsija više uzoraka suspektnog područja.

Liječenje

Hronični gastritis tipa A i B sa ili bez atrofije sluznice ne zahtijeva specifičnu terapiju. Jedino stanje koje zahtijeva liječenje je perniciozna anemija kao najizrazitiji oblik gastritisa A. Deficit vitamina B12 u ovih bolesnika, rezultat je malapsorpcije vitamina B12 zbog destrukcije parijetalnih stanica u korpusu i fundusu želuca, i zahtijeva neprestalnu nadoknadu vitamina B12 parenteralnim putem.