Variola

(velike boginje, variola major, variola minor)
Variola je veoma teška karantenska zarazna bolest, virusne etiologije. Klinički se manifestuje bifazičnim tokom:

• Prva faza – preovladavaju teški toksični simptomi
• Druga faza – karakteristična ospa, koja je na određenom dijelu tijela uvijek u istoj fazi razvoja.

EPIDEMIOLOGIJA

Variola je bila endemska bolest u mnogim krajevima svijeta. Pretežno se javljala u Aziji, Africi i Južnoj Americi. Iz tih žarišta se povremeno prenosila u druge krajeve, zahvaljujući savremenom saobraćaju. 1972. godine je izbila epidemija i u našoj zemlji u kojoj je oboljelo 175, a umrlo 35 lica. Danas je bolest eradicirana.
Izvor infekcije je bolesnik koji boluje od tipične ili atipične kliničke slike bolesti. Bolest se prenosi kapljičnim putem ili uskovitlanom prašinom, rjeđe indirektno preko inficiranih predmeta kojima se bolesnik služio.

ETIOLOGIJA

Uzročnik variole je virus, koji spada u grupu pox virusa. Veoma je otporan i u sasušenom stanju može da se održi duže vremena. Pored virusa variole major u pox grupi se nalazi i srodni virus od kojih su najvažniji virus variole minor, virus vakcinije i virus kravljih boginja. Virusi variole major i variole minor razlikuju se samo po patogenim svojstvima, jer prvi izazivaju variolu major, a drugi variolu minor ili alastrim, dok se morfološki i serološki ne mogu razlikovati.

PATOGENEZA

• Ulazna vrata za viruse variole predstavlja sluznica respiratornog trakta.
• razmnožavaju se u submukozi i regionalnim limfnim žlijezdama i to u retikuloendotelu.
• 2 ili 3. dan inkubacije retikuloendotelijalne ćelije se raspadaju i virusi dospijevaju u krvotok dajući primarnu tranzitornu viremiju,
• dospijevaju u retikuloendotelijalne ćelije u čitavom tijelu, a prvenstveno u Kupferove jetrene ćelije gdje se dalje razmnožavaju.
• Nakon nekoliko dana iz raspadnutih Kupferovih ćelija i drugih endotelijalnih ćelija virusi ponovo dospijevaju u krvotok. To je sekundarna viremija koja koincidira sa početkom bolesti.
• Nakon dva do tri dana virusi nestaju iz krvi i lokaliziraju se u epitelijalnim ćelijama kože i sluznice gdje izazivaju karakteristične lezije, hiperemiju, infiltraciju, vakuolarnu degeneraciju i eksudaciju. Pored toga virusi oštećuju i kardiovaskularni sistem radi afiniteta prema endotelu i centralni nervni sistem u kome se mogu stvarati perivaskularne infiltracije. Ganglijske ćelije su, uglavnom, pošteđene. Sekundarna viremija odgovara invazionom stadiju bolesti.

KLINIČKI OBLICI VARIOLE (VARIOLA MAJOR)

Prema prijedlogu Svjetske zdravstvene organizacije koja je u novije vrijeme prihvaćena, variola se može podijeliti na slijedeće kliničke oblike:
1. obični oblik
2. hemoragični oblik
3. površinski oblik
4. modificirani oblik
5. variola bez ospe

OBIČNI OBLIK

Inkubacija traje 8-16 dana, a najčešće 13 dana. Tok bolesti se može podijeliti na dva dosta jasno odvojena stadija, invazioni i egzantematični.
Invazioni stadij počinje naglo, visokom temperaturom, glavoboljom, adinamijom, a ponekad i delirijem. Veoma često se javljaju i bolovi u krstima. Kod manjeg broja bolesnika javi se katar konjunktiva i gornjih respiratornih puteva. U ovom stadiju može se javiti i prodromalni raš eritematoznog, morbiliformnog ili urtikarijalnog karaktera. Ospa je pretežno lokalizovana u predjelu koji pokrivaju kupaće gaćice. Ona je kratkotrajna i izgubi se prije nego se pojavi prava variolična ospa. Invazioni stadij traje 3 do 4 dana.
Osipni stadij počinje trećeg ili četvrtog dana bolesti. Temperatura pada i bolesnik se počne izasipati. Ospa se pojavi prvo na licu, slijedećeg dana se širi po šakama, ramenima, stopalima i konačno po trupu. Od pojave prvih eflorescenca na licu. pa dok se bolesnik potpuno ne izaspe prođe 1 do 2 dana, ali je i pored toga na pojedinim dijelovima tijela ospa u istoj fazi razvoja, što ima veliku važnost za dijagnozu variole. Pored egzanterna, javlja se i enantem na bukalnoj sluznici, sluznici ždrijela i bronha. Enantem se počne javljati još koncem invazionog stadija bolesti.

• ospa je u početku makulozna, pa
• prelazi u čvrste šiljate papule, koje se nalaze duboko u koži, pa ostavljaju utisak sačme, kada se rukom pređe preko njih.
• iz papula se razvijaju vezikule,
• koje prelaze u pustule. Koje s uskoro upupče u sredini, prskaju i pretvaraju se u kraste.
• kraste otpadnu ostavljaju iz sebe ožiljke, uglavnom na licu.

Za razvoj ospe od makule do kruste potrebno je oko 8 dana. Tipična je distribucija ospe kod variole. Ona je centrifugalna, tj. ospa je najviše izražena na licu i distalnim dijelovima ekstremiteta, a znatno manje se pojavljuje na trupu. Taj centrifugalni raspored važi i za lice, jer je ospa više izražena po čelu nego po bradi. Osim toga, ospe ima više po ispupčenim dijelovima tijela nego u udubljenjima, pa se za varioličnu ospu kaže »da se ne stidi«.
Zagnojavanje vezikula praćeno je pogoršanjem opšteg stanja i povišenom temperaturom. Temperature u ovom stadiju mogu biti veoma visoke. Na mjestima koja su najviše izložena pritisku pustule najprije prskaju i iz njih se cijedi gnoj koji se nakuplja na rublju i plahtama šireći poseban neugodan zadah. Bolesnik može izgubiti na težini od 15 do 20 kg. U ovom stadiju bolesti javljaju se i komplikacije, u prvom redu na kardiovaskularnom i respiratornom sistemu. Sasušivanjem pustula i otpadanjem krasta bolesnik ulazi u fazu rekonvalescencije. Obično prođu 3 do 4 nedjelje, dok sve kraste ne otpadnu.

VARIOLA HEMORRHAGICA

Glavni klinički simptomi su uporna glavobolja, bolovi u krstima, psihomotorni nemir, delirantno stanje i petehijalni raš. Ukoliko bolesnik ne umre prvih dana bolesti po koži se javljaju hematomi, subkonjunktivalna krvarenja i sklonost kolapsu i šoku. Docnije koža postaje krpasta, cijepa se, pa se javljaju krvarenja koja se teško zaustavljaju.

POVRŠINSKI OBLIK

Veoma težak oblik variole sa visokom smrtnošću, osobito su teški oni oblici gdje je ospa nejasno ograničena, površina i ne dostiže u svom razvoju pustulozni stadij, nego se koža ljušti u vidu opsežnih eksfolijacija. Pored promjena na koži veoma su opsežne i promjene na sluznici usne šupljine u vidu ulceracija koje onemogućavaju ishranu. Ovim teškim promjenama na koži i sluznici pridružuju se i opšti teški simptomi, u prvom redu oštećenje kardiovaskularnog sistema. Pored toga može doći do krvarenja u pustulama ili između njih (crne boginje).

MODIFICIRANI OBLIK VARIOLE (VARIOLOID, VARIOLOIS)

Javlja se kod djelimično imunih osoba. Invazioni stadij je obično lak, rijetko ima teži tok. Ospa je atipična, malobrojna, i brže se razvija nego kod drugih oblika variole, ali je distribucija karakteristična. Smrtnost je minimalna.

VARIOLA BEZ OSPE

Najlakši oblik variole. Glavni klinički simptomi su febrilnost, hiperemija konjunktiva i zažarenost lica. Ospe nema. Ovaj oblik variole je veoma rijedak i javlja se kod osoba koje imaju djelimičan imunitet.

VARIOTA MINOR ILI ALASTRIM

Variola minor je izazvana virusom variole minor. Ospa se razvija samo do stadija vezikule. Diferencijalna dijagnoza prema modificiranom obliku variole major ili varioloidu je veoma teška. Međutim, važno je iz epidemioloških razloga znati da neimuna osoba od bolesnika sa varioloidom može dobiti najteži oblik variole, dok od bolesnika sa variolom minor može dobiti samo variolu minor.

KOMPLIKACIJE

• Atipična pneumonija izazvana virusima variole, javIja se u ranoj fazi bolesti.
• Akutna srčana insuficijencija može se javiti u svakoj fazi bolesti.
• Encefalopatije u toku bolesti ili postinfekciozni encefalitisi se javljaju kod najtežih oblika bolesti.
• Sljepoća je posljedica lokalizacije eflorescenci na kornei ili isusenja zbog velikog gubitka tečnosti.
• Bakterijske bronhopneumonije su posljedica bakterijske infekcije.
• Flegmone, apscesi, gangrena itd. na koži su također, posljedica bakterijske infekcije.
• Kod bolesnika koji su oboljeli od variole, pogotovo teških kliničkih oblika javlja se veliki gubitak tečnosti i povećani katabolizam.

DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovu epidemioloških podataka, kliničke slike, izolacije virusa iz krvi, ispirka ždrijela, eflorescencija, elektronskom mikroskopijom i serološkim pretragama. Koja od ovih laboratorijskih metoda dijagnostike će se upotrijebiti zavisi od toga u kojoj fazi bolesti je bolesnik.
Napominjemo da je postavljanje kliničke dijagnoze prvih dana bolesti, ako nema sigurnih epidemioloških podataka praktički nemoguće.

PROGNOZA

Zavisi od virulencije i otpornosti organizma. U epidemiji koja je zadesila našu zemlju 1972. godine smrtnost je bila 20%. Prognoza variole minor i varioloida je neuporedivo bolja, jer je smrtnost minimalna.

TERAPIJA

Simptomatska, jer etiološke nema. U težim slučajevima radi sprječavanja sekundarne infekcije treba primjeniti antibiotike. Dolazi u obzir i transfuzija svježe krvi koja je uzeta od rekonvalescenata ili osoba koje su uspješno vakcinisane. Treba obratiti veliku pažnju njezi bolesnika, vršiti kontrolu elektrolita i bjelančevina, po potrebi vršiti korekciju i reanimaciju.

PROFILAKSA

U profilaksu variole, u prvom redu dolazi u obzir aktivna vakcinacija, zatim eventualno upotreba hiperimunog gamaglobulina i marborana (izatinbeta tiosemikarboazon).

ANTIVARIOLIČNA VAKCINA

Antivariolična vakcinacija je namjerna infekcija čovjeka virusom vakcinacije i izazivanje vakcinalne bolesti u svrhu aktivne zaštite protiv velikih boginja.
Danas se vakcinacija vrši virusom vakcinije koji potječe od virusa kravljih boginja, virusa variole major ili variole minor.
Metoda vakcinisanja Najviše se upotrebljava metoda skarifikacije, i specijalno konstruisani mlazni pistolj (prilikom masovnih vakcinacija). Vakcinacija se vrši na nadlaktici, pošto se prethodno koža očisti eterom ili benzinom.
Klinički tok vakcinacije
Zavisi od toga da li se radi o primovakcinaciji ili revakcinaciji.

• Primovakcinacija. Neposredno poslije skarifikacije rubovi zareza lako nabubre, ali ova nabubrenost brzo nestaje i slijedeća 3-4 dana ne vidi se ništa, ili eventualno samo traumatska reakcija. Četvrtog dana na mjestu inokulacije virusa javlja se makula, koja petog dana prelazi u papulu. Sedmog dana stvori. se vezikula ispunjena bistrim sadržajem. Osmog dana mjehurić se zamuti i stvara se pustula. Oko pustule pojavi se očtro ograničeno crvenilo. Regionalne limfne žlijezde su otečene, a pojavi se i temperatura sa opštim infekcioznim simptomima. Dvanaestog dana nakon vakcinacije stvara se krusta, koja nakon dvadesetak dana otpadne, ostavljajući ožiljak koji je dokaz uspješne vakcinacije.
• Revakcinacija. Kod revakcinacije vakcinalna reakcija je ublažena i ubrzana. Crvenilo se javlja drugog dana, vezikula četvrtog ili petog dana. a pustula je mala ili se uopšte ne stvara. Kod nekih vakcinisanih osoba reakcija se zaustavi na stadiju papule.

Komplikacije
Možemo ih podijeliti u dvije grupe:
U prvu grupu spadaju komplikacije koje su izazvane samim virusom, a u drugu grupu komplikacije koje su posljedica bakterijalne infekcije.

• Vaccinia inoculata je posljedica prenosa virusa vakcinije je sa mjesta inokulacije na drugo mjesto na tijelu, ili druge osobe. Najopasnije je ako se virus prenese na korneu.
• Vaccinia generalisata je hematogeno širenje virusa i pojave generaliziranog osipa svuda po tijelu.
• Vaccinia progressiva je veoma teška komplikacija Javlja se kod osoba koje boluju od agamaglobulinemije, malignih tumora i osoba koje su bile pod imunosupresivnom terapijom. Na mjestu mokulacije virusa javlja se nekroza koja se širi u dubinu i okolinu, bez ikakvih znakova inflamatorne reakcije okolnog tkiva. Ovu komplikaciju ne treba zamijeniti sa jače izraženim promjenama, ponekad i nekrotičnim na pustuli koja je uvijek praćena burnom reakeijom okolnog tkiva.
• Eczema vaccinatum je isto tako teška komplikacija. Javlja se na ekcematoznom području na koži ili na mjestu gdje je prije vakcinacije postojao ekcem ali ga u toku vakcinacije nije bilo.
• Alergični osipi – tipa erythema exudativum multiforme, morbila, rubeole itd. Javljaju se 7 do 10 dana poslije vakcinacije. Prognoza je dobra.
• Encephalitis postvaccinalis – je teška ali na sreću rijetka komplikacija. Javlja se 10 do 12 dana poslije vakcinacije. Smrtnost je oko 50%, a i sekvele su česte kod preživjelih.
• Sekundarne bakterijalne infekcije. One su naj češće izazvane stafilokokama, streptokokama i anaerobima. Mogu se izbjeći pažljivom dezinfekcijom kože, lancete i daljnjim nadzorom vakcinisane osobe.