Typhus exanthematicus

(Pjegavac, Fleckfieber)

Definicija
Pjegavac je akutna infektivna bolest izazvana sa rikecijom provazeki (Rickettsia prowazeki), a karakterizira se tifuznim stanjem, visokom temperaturom, ospom, encefalitičnim simptomima i teškim kliničkim tokom.

Epidemiotogija

Uzročnik pjegavca nalazi se u bijelim ušima i u čovjeku. Uš se zarazi sišući krv bolesnika, sa kojom uzročnici dolaze u njezin probavni trakt. U probavnom traktu ušiju rikecije penetriraju u epitelne ćelije i tu se množe vrlo intenzivno. Za 4 do 5 dana dolazi do prsnuća nabubrene ćeUje epitela i rikecije preko lumena crijeva i izmetom izlaze van. Uš tek tada postaje ini’ektivna za čovjeka. Čovjek se zarazi tako što prilikom češanja ledira kožu i sa izmetom uši utrlja i rikecije. Osim preko kože mogu se rikecije inokulirati preko sluznice oka, te inhalacijom prašine u kojoj se nalazi sasušeni izmet ušiju. Bolest se javlja epidemijski, naročito za vrijeme ratova kada su higijenski uslovi vrlo loši. Izvor zaraze je isključivo čovjek i to za vrijeme febrilne atake i za vrijeme recidiva.
Bolest se u nekim krajevima održava endemski i tek prilikom pogoršanja higijenskih i ekonomskih uslova može se proširiti na stanovništvo.

Etiotogija

Uzročnik je Rickettsia prowazecki, po svom izgledu ovalan ili kokoidan mikroorganizam, promjera 0,3 mikrona. Spada u grupu Rickettsiacea, ime je dobila po Rickettsu i Prowazeku koji su se prilikom istraživanja pjegavca inficirali i umrli.

Patogeneza

Kada rikecije dospiju u čovječiji organizam one najprije ulaze u endotel prekapilara gdje se odigrava glavni patološki proces, zatim u endotel arteriola i malih vena. U endotelnoj ćeliji rikecija se razmnožava uslijed čega ćelija nabubri i prsne, a rikecije prodru u krvotok te na taj način nastaje rikecijemija. Oko ovih degenerisanih ćelija prekapilara i kapilara javi se infiltracija sa upalnim ćelijama, te se stvore mala zadebljanja kao čvorići, tzv. milijarni čvorići, koji su patohistološki patognomični za pjegavac. U endotelu arteriola i malih vena dolazi do hijaline degeneracije i nekroze ćelija, te do perivaskularne infiltracije i bujanja susjednih ćelija koje stvaraju zadebljanja (Periarteritis nodosa) ili granulome (Periarteritis granulomatosa). Ovi granulomi su poznati kao Frankelovi čvorići. Na hijalinu degeneraciju i nekrozu endotelnih ćelija nadovezuje se obliteracija krvnih sudova (Endarteritis obliterans). Prema tome endotelitis, staza, prskanje krvnih sudova i krvarenje su karakteristika za infekciju sa rikecijom provazeki. Ovakve promjene se nalaze u velikom broju organa kao što su koža, mozak, srce bubrezi i dr. Iz tih razloga se nalaze određene promjene u koži kao što je ospa i krvarenje, encefalitični sindrom, akutna kardijalna i renalna insuficijencija, te komplikacije kao gangrene i tromboze. Izmijenjeni su krvni sudovi koji snabdijevaju simpatične i parasimpatične ganglije, zbog čega budu poremećene vegetativne funkcije, uključujući perifernu cirkulaciju i metabolizam. Rikecije imaju i toksično djelovanje, usljed čega dolazi do paralitične hiperemije, što znači remeti krvotok te nastupa arterijalna i venozna hipoienzija. Rikecije se održavaju u krvi do 10 dana od početka bolesti kada nestaju uslijed pojave antitijela, ali se mogu duže vremena zadržavati u retikuloendotelu pošto su tamo zaštićene od antitijela.

Klinička slika

Inkubacija traje 10 do 14 dana, u prosjeku 12 dana. Bolest se može podijeliti u tri stadija:

• Prodromalni (inicijalni)
• egzantemični (tifozni)
• rekonvalescencija

U prodromalnom stadiju se jave opšti infektivni simptomi. Početak je nagao sa visokom vatrom, praćenom jezom i drhtavicom, glavoboljom i mialgijama naročito izraženim u ekstremitetima i krstima. Uz opšte simptome javi se fotofobija, grebanje u grlu i suhi kašalj. Objektivno bolesnik ima konjunktivitis, faringitis, traheobronhitis, te liči na gripozni sindrom, pa se često naziva gripozni stadijum. Temperatura se iz dana u dan sve više penje i dostiže nivo preko 41 stepeni, uz inteziviranje ostalih opštih simptoma. Bolesnik je psihički alteriran i uglavnom depresivan. Lice je zažareno (caput rubrum), konjunktive inicirane, a na sluznicama se vida enantem i petehije. Sluzena je pri kraju ovoga stadija povećana. Puls je ubrzan i prati temperaturu. Ovaj stadijum traje 3 do 5 dana i neprimjetno prelazi u drugi egzantematični stadij. U teškim slučajevima od početka se može javiti pomućenje senzorijuma sa izraženim meningoencefalitičnim simptomima što može biti prognostički ]oš znak. Egzantematični stadijum se karakterizira pojavom ospe, pogoršanjem opštih i respiratornih simptoma te pojavom cerebralnih manifestacija. Ospa izbija odjednom i u roku 2 do 3 dana se potpuno ispolji. Po svom kvalitetu ona je skoro uvijek makulozna i lokalizira se ispočetka na unutrašnjoj strani podlaktica, nadlaktica i u predjelu aksile da bi se brzo proširila na grudni koš, leđa, abdomen i ekstremitete. Lice je pošteđeno ospe. Ispočetka je ospa veličine zrna leće, dok kasnije postaje znatno veća do veličine graška. Neoštro je ograničena, ispočetka svjetloružičasta, dok kasnije dolazi do krvarenja u makulama, te se ne gubi na pritisak. Po veličini makule su nejednake, po boji svijetložućkaste do lividne, te koža izgleda kao marmorirana (Murchinsonove mrlje). Petehijalna ospa se drži oko 10 dana. te se na koži vide razni prelazi od lividne. crvene, braonkaste do žućkaste boje (Cutis vagantium). U oko 10% bolesnika ospa se uopšte ne javlja (Typhus exantematicus sine exanthemate). Skoro istovremeno sa pojavom ospe javljaju se i psihički poremećaji koji dostižu svoj maksimum u drugoj i trećoj nedjelji bolesti, a manifestiraju se depresivnim znacima do stupora i kome (coma vigile). Bolesnik je dezorijentisan u vremenu i prostoru, sa čestom pojavom psihomotornog nemira i halucinacije, te može postati agresivan prema svojoj okolini. Neurološki poremećaji mogu biti raznoliki po svom intenzitetu i ekstenzitetu, pa se viđa: pojava patoloških refleksa, ataksija, tremor, katatoničke pojave, flexibilitas cere,oštećenja perifernih živaca i druge. Objektivno je prisutna hipotenzija i hepatosplenomegalija. Krvna slika pokazuje laku anemiju sa umjerenom leukocitozom u kojoj prevladavaju polinukleari. Veća pojava mlađih elemenata je prognostički loš znak. Ukoliko je izražen meniningealni sindrom u likvoru se može naći pleocitoza sa povećanom količinom hlorida. Ovaj stadij traje od 7 do 16 dana. Stadij rekonvalescencije se karakteriše padom temperature, smirivanjem opštih, cerebralnih i respiratornih simptoma. On traje 2 do 3 sedmice.

Klinički oblici

Kod pjegavca postoji prelaz od najlakših do najtežih kliničkih oblika.
Abortivni oblici se najčešće javljaju kod djece, vakcinisanih i pri kraju epidemije. Karakteriziraju se blagim simptomima uglavnom onim koji se javljaju u prodromalnom stadijumu bez cerebralnih manifestacija. Veoma teški (Typhus siderans ili fudroajantni) traje obično 2 do 3 dana u kojem periodu nastupi i letalni ishod. Hemoragični oblik je vrlo težak i kod njega se na petehijalnu ospu nadovežu obilnija krvarenja u koži, bubrezima, mozgu i crijevima.
Komplikacije

• Najteža komplikacija je pojava gangrena na perifernim dijelovima (vrhovi prstiju, usne školjke, skrotum, vrh nosa), a nastaju zbog endarteritisa obliteransa. Rjeđe dolazi gangrena čitavog stopala i podkoljenice.
• pneumonije, kao bakterijski superinfekt,
• parotitis purulenta, obično je jednostran i javlja se kod loše higijene usne šupljine. Njegova pojava je loš prognostički znak.
• Mycoarditis, Nephritis, Cystopyelitis i dr.
• Pojava dekubitusa je vezana za lošu njegu bolesnika.
• Oštećenje sluha.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih i epidemioloških podataka u slučajevima kada se pjegavac javlja u svom klasičnom obliku. WeillFelixova reakcija sa Proteus OX19 kao antigenom je obično pozitivna krajem prve i početkom druge sedmice bolesti. Porast titra je važan dijagnostički znak. Veći titar od 1 : 200 se smatra pozitivnim. Kod liječenih se kasnije javlja visoki titar. Weiglova reakcija aglutinacije u kojoj je antigen sama rikecija prowazeki se znatno rjeđe upotrebljava. Reakeija vezivanja komplemenata se javlja nešto kasnije tek iza desetog dana od početka bolesti i važnija je za diferencijalnu dijagnozu prema Brillovoj bolesti.
Diferencijalna dijagnoza

• Typhus abdominalis se klinički razlikuje od pjegavca sa svojcm tipičnom simptomatologijom. Vidalova reakcija, nalaz positivne hemokulture, te leukopenija sa aneozinofilijom i limfocitozom upućuje na trbusni tifus.
• Paratyphus, također, dolazi u diferencijalnoj dijagnozi. Klinički simptomi, te pozitivna Vidalova reakcija nas upućuje na ovo oboljenje.
• Febris recurens (povratni tifus) ima više ataka temperature sa periodima afebrilnosti, a nalaz uzročnika (Borrellia Obermeyeri) je siguran dokaz za ovo oboljenje.
• Brilova bolest kao kasni recidiv pjegavca predstavlja najčešće diferencijalno dijagnostički problem, ali epidemiološki podaci, anamnestički o prethodno preboljelorn pjegavcu te blaži klinički tok bolesti se mogu uzeti kao jedan od dokaza. Ako se uz to nađe da je WeilFelixova reakcija u niskom titru ili negativna uz RVK sa visokim titrom od početka bolesti, onda je lako izvršiti diferenciranje.
• Influenza dolazi u obzir u prodromalnom stadijumu, ali dalji tok bolesti pokaže da se radi o pjegavcu.
• Sepsa sa svojim određenim kliničkim karakteristikama, te nalazom uzročnika u hemokulturi se može izdiferencirati
• Osim gore pomenutih mogu pričinjavati dijagnostičke poteškoće i meningoencefalitisi, atipične pneumonije, variola, bruceloza, hemoragična groznica, luetični egzantem, morbili i dr.

Terapija

Terapija je vrlo uspješna od kada se primjenjuju hloramfenikol i tetraciklini. Uspjeh će biti bolji ukoliko je terapija ranije započeta. Dnevne doze hloramfenikola iznose 2 gr., a trajanje terapije do 10 dana. Kod težih slučajeva indicirana je primjena kortikosteroida.
Profilaksa
Najbolja preventivna mjera je izdvajanje bolesnika i depedikulacija njegovog rublja i posteljine. Depedikulacija se mora sprovoditi i na ukućanima oboljelog kao i okolini. Aktivna imunizacija se sprovodi Coxovom vakeinom od mrtvih rikecija i daje se u dvije injekcije od 1 ml. u razmaku od 10 dana. Imunitet koji se dobije na ovaj način traje oko 6 mjeseci. U mirno vrijeme se cijepe samo laboratorijski radnici koji su najviše ugroženi. Postoji živa vakcina tzv. Foxova, koja je u upotrebi u zadnje vnjeme. Sa njom se postiže solidan imunitet.