Scarlatina

(SCARLATINA, šarlah, skrlet)
Skarlatina je oboljenje izazvano streptokokima. Glavni klinički simptomi su

• nagao početak,
• visoka temperatura,
• inicijalno povraćanje,
• bolovi u guši
• ospa.

EPIDEMIOLOGIJA

Izvor infekcije je bolesnik koji boluje od šarlaha, kliconoše hemolitičnog streptokoka i bolesnici koji boluju od streptokoknog nazofaringitisa. Bolest se širi najčešće kapljičnim putem i direktno dodirom. Od šarlaha najviše oboljevaju djeca školskog i predškolskog uzrasta. Dojenčad u prvoj godini života i odrasli veoma rijetko oboljevaju od šarlaha. Imunitet nakon preboljelog šarlaha je solidan, ali su moguća i ponovna oboljenja, ako je bolesnik od samog početka bolesti liječen pencilinom. Solidan imunitet stvara se samo protiv eritrogenog toksina streptokoka, dok je antibakterijalni imunitet tip-specifičan i kratkotrajan, pa su moguće i docnije infekcije različitim tipovima streptokoka.
U velikim naseljima šarlah je endemičan, ali su moguće i epidemije naročito u jesen i zimu.

ETIOLOGIJA

Uzročnik šarlaha je beta hemolitični eritrogeni streptokok iz grupe A.

PATOGENEZA

Ulazna vrata za streptokok je sluznica farinksa, iznimno sluznice ženskih genitalija i povrijeđena koža. Uzročnici ostaju na sluznici farinksa, izazivaju upalu i luče toksine koji prodiru u krv izazivajući intoksikaciju.
U patogenezi šarlaha dolaze do izražaja tri svojstva streptokoka: invaziono, toksično, alergensko, koja izazivaju odgovarajuće reakcije organizma.

• Invaziono djelovanje. Na ulaznim vratima, koja su kod šarlaha u 97% sluznica farinksa, uzročnik izaziva kataralnu rjeđe gnojnu upalu. Ostaje na ulaznim vratima, tu luči toksine, a veoma rijetko se širi prema regionalnim limfnim žlijezdama. Samo iznimno može prodrijeti u krvotok, izazivajući septikemiju sa septičnim metastazama u pojedinim organima.
• Toksično djelovanje. Uzročnici luče toksine koji dospijevaju u krvotok. Izazivaju temperaturu, povraćanje, enantem i egzantem. Osim toga toksini mogu da izazovu i oštećenja na miokardu, bubregu i zglobovima.
• Alergijsko djelovanje. Preosjetljivost organizma na ponovni ulazak uzročnika ispoljava se u alergičnim manifestacijama na srcu, bubrezima i zglobovima.

KLINIČKA SLIKA

Inkubacija je kratka, iznosi 2 do 5 dana, rijetko duže. Kliničku sliku šarlaha možemo podijeliti na 3 stadija: invazioni, osipni i stadij perutanja.

• Invazioni stadij. Bolest počinje naglo, visokom temperaturom, bolovima u guši i inicijalnim povraćanjem. Ostali simptomi su od manje dijagnostičke vrijednosti. To su glavobolja, opšta slabost, bolovi u zglobovima, tahikardija i enantem. Ovaj stadij traje do 36 sati.
• Osipni stadij. Ospa izbija prvo na vratu, zatim gruima, leđima, a zatim po ekstremitetima. Po licu, dlanovima i tabanima ospa se ne javlja. Ospa je sitna, tačkasta, difuzna, isčezava na pritisak, ostavljajući iza sebe blijedožućkasti trag. Koža je suha, sitno zrnasta (guščija ili kokošija). Najviše je izražena tamo gdje je koža najnježnija, po postraničnim dijelovima grudnog koša, unutrašnjim stranama ekstremiteta i ingvinalnim predjelima. U pregibima velikih zglobova, osobito lakata, zatim pazuha ospa je intenzivnija, a može biti hemoragična, pa poprečne pruge dolaze jače do izražaja. Taj simptom nazivamo Pastyjin znak po rumunskom ljekaru Pastyi. Bolesnik ima zažarene jagodice, dok je ostali dio lica blijed. Blijedilo je naročito intezivno oko usta i nosno-usne brazde što se naziva Filatovljev znak po ruskom ljekaru Filatovu. Jezik je u početku bijelo obložen, slobodnih crvenih rubova pa liči na slovo V. Docnije postaje malinast po izgledu površini i boji. Sluznica mekog nepca je intezivno crvena, krajnjici su povećani, intezivno crveni, pa radi toga šarlahnu anginu nazivamo žarkom ili plamenom anginom. Na krajnicima osim toga ponekad možemo vidjeti i gnojne naslage, koje se lako skidaju. Podvilične žlijezde su povećane. Temperatura koja je u početku bila visoka, postepeno se smiruje, ospa blijedi i isčezava. Smiruju se i upalni simptomi na sluznici ždrijela, a i stanje bolesnika se popravlja. Osipni stadij traje 2 do 7 dana.
• Stadij perutanja. Perutanje najčešće počinje osmog dana bolesti, najprije na vratu, zatim grudnom košu i suprapubičnom predjelu, dlanovima i tabanima. Perutanje po dlanovima i tabanima je krupno, lamelozno, a po ostalim dijelovima tijela sitno brašnjavo. Perutanje po dlanovima i tabanima ima veliku vrijednost, jer može poslužiti za retrogradnu dijagnozu šarlaha.

KLINIČKI OBLICI

Postoje laki i teški klinički oblici šarlaha.
Laki oblici bolesti su veoma česti. GIavni klinički simptomi su: malo povišena temperatura, slabo izraženi prodromalni simptomi, a ospa je blijeda, oskudna i pretežno ispoljena na predilekcionim mjestima.
Teški oblici se danas susreću veoma rijetko, a posljedice su ili teške intoksikacije organizma ili prodara uzročnika u krvotok i pojave sepse.

• Toksični šarlah je karakteriziran tzv. malignim sindromom. Početak bolesti je perakutan sa visokom temperaturom, upornim povraćanjem, eritematoznom ili hemoragičnom ospom. Može se pojaviti i epistaksa, hematemeza i melena. Veoma rano dolazi do oštećenja miokarda, sa ubrzanim pulsom, padom arterijalne tenzije, kolapsom i šokom. Nisu rijetke konvulzije i delirantna stanja. Smrtnost je veoma visoka i to pretežno u prvim danim bolesti.
• Septični šarlah nastaje djelovanjem uzročnika šarlaha na ulaznim vratima, neposrednoj okolini i udaljenim organima. Glavni klinički simptomi su: sve vrste gnojnih angina, gnojno zapaljenje srednjeg uha i sinusa i metastatska gnojna žarišta na raznim organima, ako uzročnik prodre u krvotok i izazove septikemiju.

KOMPLIKACIJE

Prema nastanku, u odnosu na početak bolesti, komplikacije možemo podijeliti na rane i kasne, a prema patogenezi na toksične, alergične i septične.

• Toksične komplikacije su rane komplikacije, javljaju se do desetog dana bolesti. Prognoza je dobra, sekvela nema. Najvažnije su: akutni toksični miokarditis, toksični nefritis i sinovitis. Miokarditis se uglavnom registruje samo na elektrokardiogramu, nefritis prolaznom albuminurijom i eritrocitima u sedimentu urina, a sinovitis bolovima, rjeđe otokom i crvenilom zglobova.
• Alergične komplikacije se javljaju kasnije, u trećoj i četvrtoj nedjelji bolesti. Klinički tok im je mnogo teži, a moguće su i sekvele. Te komplikacije su: šarlahni reumatizam i akutni glomerulonefritis. Kod šarlahnig reumatizama pored kliničkih simptoma koji zavise od lokalizacije procesa, mogu se naći i odgovarajuće promjene na elektrokardiogramu i u laboratorijskim nalazima, a kod nefritisa klinički simptomi nefritisa sa odgovarajućim nalazom u urinu.

DIJAGNOZA BOLESTI

Postavlja se na osnovu kliničke slike, krvne slike, izolacije uzročnika i eventualno određivanjem antistreptolizinskog titra (ASTO). Krvna slika je dosta karakteristična (leukocitoza, polinukleoza i eozinofilija). Uzročnik se može izolovati sa sluznice ždrijela. Određivanje antistreptolizinskog titra može poslužiti za retrogradnu dijadnozu bolesti, ako je titar u porastu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

U diferencijalnoj dijagnozi šarlaha dolaze u obzir kataralne, gnojne i pseudomembranozne angine, angine druge etiologije. zatim drugeosipne groznice i osipi izazvani toksičnim ili nutritivnim alergenima.
Rubeola – Od svih osipnih groznica u diferencijalnoj dijagnozi rubeo1a dolazi na prvo mjesto. Ipak je ospa kod rubeole krupnija, blijeđa, brže nestaje, izražena je i po licu i ne ostaje iza nje perutanje. Sve limfne žlijezde, a osobito subokcipitalne su povećane. U krvnoj slici je kod rubeole leukopenija sa limfocitozom, plazmocitozom i eozinofilijom.
Morbi1i se razlikuju od šarlaha po kataralnim simptomima, morfologiji i distribuciji ospe, Koplikovim pjegama itd. Međutim, ima jedna posebna vrsta šarlaha, tzv. scarlatina variegeta kod koje ospa nije difuzno tačkasta nego mjestimična, pa u tom slučaju mogu i morbili doći u diferencijalnoj dijagnozi šarlaha.
Entero i adenoviroze po skarlatiformnoj ospi mogu imati sličnosti sa šarlahom, ali kod ovih virusnih oboljenja pored skarlatiformne ospe izraženi su i drugi simptomi na primjer povećanje limfnih žlijezda, menmgealni simptomi itd., a u krvnoj slici je izražena leukopenija sa limfocitozom.
Preegzantematični raš. Kod pojedinih osipnih groznica ova ospa može biti skarlatiformna, ali ubrzo izbijanje »prave« ospe koja je karakteristična za dotičnu osipnu groznicu (varičelu, variolu, morbile) razjašnjava etiologiju pomenutog skarlatiformnog egzantema.
Medikamentozni i toksoalergični egzantemi. Nakon upotrebe pojedinih lijekova (luminal, aspirin, sulfonamidi) kod nekih bolesnika mogu se pojaviti skarlatiniformni osipi. Slični osipi mogu biti izazvani nutritivnim alergenima.
Prognoza šarlaha je veoma dobra.

TERAPIJA

ETIOLOŠKA TERAPIJA
Antibiotici, u prvom redu pencilin. Pencilin treba primjeniti u dovoljnim količinama i dovoljno dugo, najmanje 10 dana. Može se dati u obliku kristalnog penicilina, bipenicilina, ekstencilina i penicilina V. Koji način aplikacije će biti upotrebljen, zavisi od težine bolesti – najsigurnije primjeniti parenteralnu aplikaciju. Ukoliko je bolesnik preosjetljiv na pencilin, treba dati neki drugi antibiotik u prvom redu linkocin ili tetracikline koji djeluju slabije na streptokoke nego penicilin. U najtežim toksičnim oblicima šarlaha, koji su danas veoma rijetki pored penicilina trebalo bi dati i antitoksični serum. Serum se daje u količini od 20 do 60 cm. intramuskularno. Ukoliko nema seruma, on se može adekvatno zamijeniti kortikostereoidima.
SIMPTOMATSKA TERAPIJA
Izgubila mnogo od svoje važnosti nakon uvođenja antibiotika u terapiju šarlaha. Bolesnik treba da leži prvih 7 dana. Svakih 4 do 5 dana u prve četiri nedjelje bolesti treba mu pregledati urin i mora biti pod stalnom kontrolom ljekara.
DIJETA
Prvih 7 dana bolesti daje se hrana bogata ugljikohidratima i vitaminima, a poslije se prelazi na običnu hranu sa relativnom restrikcijom soli do konca četvrte nedjelje bolesti.
PROFILAKSA
U profilaksi skarlatine primjenjuje se ekstencilin u dozi 1,200.000 jedinica koji štiti od 15 do 30 dana.