Pertussis

(veliki kašalj, hripavac)
Definicija
Pertussis je akutno infektivno oboljenje čiji je uzročnik Bordetella pertussis, a karakterizira se napadima spazmatičnog kašlja koji se završava forsiranim inspirijem. Najčešće obolijevaju mala djeca.

Epidemiologija

Spada u respiratorne i kontagiozne infekcije. Izvor infekcije su oboljeli a iznimno kliconoše. Bolesnik je infektivan na početku bolesti u kataralnom stadijumu i stadijumu zacjenljivanja kada postepeno opada zaraznost i traje do kraja četvrte sedmice bolesti. Ulazno mjesto infekcije su sluznice respiratornih organa.
Novorođenčad, također, obolijevaju, pošto ne nasljeđuju imunitet od majke. Preležana bolest ostavlja solidan imunitet.

Etiologija

Uzročnik je gramnegativan kokobacil Bordetella pertussis, koja je slabo otporna u spoljnoj sredini. Bacil sadrži endotoksine koji imaju toksična i antigena svojstva.

Patogeneza

Bacil najprije dolazi do sluznice respiratornih organa, naročito
na dijelovima sa trepetljikavim epitelom, gdje se brzo razmnožava. Za nastajanje patološkog procesa najvažnije je razmnožavanje bacila i dejstvo endotoksina usljed njihovog raspada. Na stražnjem zidu larinksa, traheji, bifurkaciji traheje i bronha, nalaze se nakupine bacila između treplji epitelnih ćelija, a sluznica ispod njih je nekrotična i prekrivena sa Ijepljivom sluzi i leukocitima. Kod ove bolesti ne postoji bakterijemija. Gusta i Ijepljiva sluz može dovesti do opturacije manjih i većih bronha i do pojave atelektaze i emfizema. Patološko anatomski mogu se naći limfocitarne peribronhijalne infiltracije koje kao prstenovi okružuju bronhe (manchons peribronchiale). Ove infiltracije se dovode u vezu sa pojavom hiperlimfocitoze u toku pertusisa. Također i hilarne žlijezde igraju ulogu u produkciji limfocita. Klinički sirnptomi bolesti su u uskoj vezi sa dejstvom njegovog endotoksina. Endotoksin izaziva lokalne promjene na sluznici respiratornih puteva koje se manifestiraju sa nekrozom epitela, gubitkom treplji, pojačanom lučenju Ijepljive sluzi i ogolićenju nervnih završetaka. Naročito su ogolićeni nervni završeci u tusigenim zonama (stražnji zid larinksa i bifurkacija traheje), te je potreban najminimalniji nadražaj za kašalj (prašina, suhi vazduh, spoljnji nadražaj, sluz u disajnim putevima i dr.). Usljed zacjenjivanja nastaje hipoksija, pa ponekad i apnoja koje dovode do poremećaja oksigencije. Za vrijeme zacjenjivanja povećava se i pritisak intrakranijalno, intratorakalno i intraabdominalno, pa je logično da će rezultirati mnogobrojne mehaničke komplikacije. Resorpcijom endotoksina dolazi do peribronhitisa (upale u interstcijumu) i adenitisa sa povećanim hilarnim i medijastinalnim limfnim žlijezdama. UdaIjeno dejstvo endotoksina se događa na CNS i krvnim sudovima. Pojava encefalitisa je u vezi sa resorbiranim endotoksinom, ali i edemi, hipoksija i petehijalna krvarenja mogu imati udjela u nastajanju lezije CNS. Imunitet je celularan i vezan je za epitelne ćelije ^ekrozom respiratornog epitela i peribronhijalnointersticijalni kanerkozom respiratornog epitela i peribronhijalnointersticijalni karakter pneumonije.

Klinička slika

Inkubacija traje između 7 i 14 dana, ali je moguće da bude, i kraća i duža.
Tipična klinička slika velikog kašlja ima tri stadijuma:
1) kataralni (invazioni),
2) paroksizmalni (stadijum zacjenjivanja) i
3) rekonvalescencija.
Kataralni stadijum je karakteriziran simptomima od strane gornjih respiratornih organa (suhi kašalj, uporan. češće preko noći, iz dana u dan se pojačava, grebanje u grlu, kijavica i temperatura od 37 do 37,5° C). Objektivno se nađe laki faringitis, tonzilitis i rinitis. Pri kraju ovog stadija povremeno se iskašljuje Ijepljiva sluz i ponekad se povraća. Kataralni stadijum traje 7 do 10 dana i postepeno pređe u drugi stadijum.
Paroksizmalni stadijum se odlikuje pojavom zacjenjivanja koje se sastoji iz intenzivnog inspirijuma i nekoliko iskašljavanja koja brzo jedan za drugim slijede bez udisanja, a onda ushjedi duboki i piskavi inspirijum. Ovakvi napadaji se javljaju u više navrata u vremenskim intervalima kraćim i dužim. Za vrijeme zacjenjivanja lice bolesnika pocrveni, oči suze, a usta su obično otvorena sa ispruženim jezikom (Facies pertusica). Zacjenjivanje je češće noću, ali se i tokom dana može isprovocirati različitim spoljnim podražajima (pregledi, davanje terapije, hranjenje. vika i buka). Kod lakših slučajeva broj zacjenjivanja dnevno iznosi 5 do 10, a kod težih i preko 20 puta. Cesti napadi iscrpljuju bolesnika, a pogotovu što se nakon svake atake javi i povraćanje. Ovaj stadijum traje 2 do 4 sedmice iza čega nastupa postepeno smirivanje broja zacjenjivanja i bolest prelazi u treći stadijum.
Rekonvalescencija traje oko 2 do 4 sedmice ili ponekad i duže, naročito kod neuropatske djece. Opšte stanje botesnika se popravlja, a broj zacjenjivanja se znatno prorijedi i potpuno nestane.

Ktinički oblici

1) Atipčni petusis je neobično važan poto predstavlja izvor zaraze i teško se prepoznaje. Od ovog oblika oboljevaju djeca u dojenačkoj dobi ali i odrasli. Obično se manifestira sa učestalim suhim kašljem kod odraslih, ali bez zacjenjivanja. Kod dojenčadi se javlja poremećaj disanja, te takvi bolesnici brzo postanu cijanotični, a ponekad se jave i konvulzije.
2) Abortivni oblici se javljaju kod vakcinisanih i karakterišu se pojavom kataralnog stadijuma, a izostankom paroksizmalnog.
3) Pneumopertussis može se javiti u stadijumu zaejenjivanja (alveolarni pneumopertusis) i pri kraju konvulzionog i početkom rekonvalescentnog stadija (fokalni pneumopertusis).
4) Nervni oblik sa konvulzijama i asfiksijom.

Komplikacije

U toku pertusisa javljaju se tri vrste komplikacija a to su:
1) toksične
2) bakterijske i
3) mehaničke
1. Toksičnekomplikacije spadaju u teže, među kojima u prvom redu encefalitis koji se javi tokom 3 do 4 sedmice bolesti.
Pripada grupi postinfektivnih encefalitisa o čijem se porijeklu ^oš i danas raspravlja. Počinje naglo skokom temperature i encefalitičnim znacima. Može se manifestirati letargičnim i psihomotornim simptomima. Kod djece su konvulzije najčešće znak encefalitisa. Ostavlja teške sekvele u mentalnoj sferi (psihičke promjene, epileptiformni napadaji i dr.). U toksične komplikacije spada i pojava pareza i paraliza pojedinih mišićnih grupa, naročito na ekstremitetifna. Toksični miokarditis je, također, jedna od komplikacija.
2.Bakterijske infekcije na disajnim putevima su najčešće komplikacije. Manifestiraju se kao bronhitisi, bronhopneumonije i pleuritis. Kod male djece se mogu javiti otitis i enteritisi. Aktiviranje starih tuberkuloznih žarišta je pojava koja nastaje uslijed anergije.
3. Mehaničke komplikacije se javljaju kod težih oblika. Najčešće su: intersticijalni emfizem, koji se može proširiti do medijas’dnuma i ispod kože (Emphysema subcutaneum), atelektaze, bronhiektazije, pneumotOraks i dr. Zbog naprezanja javljaju se kod dojenčadi umbilikalne hernije, a kod veće djece i ingvinalna, kruralna i dijafragmalna. Prolapsus recti je vrlo rijedak. Krvarenja uslijed prskanja krvnih sudova su jedina od mehaničkih komplikacija kao subkonjunktivalna krvarenja, petehije na koži, epistaksa i krvarenja u mozgu. Oštećenje frenuluma lingve kod veće djece dovodi do stvaranja ranice (Ranula, ulcus sublingvale).

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu tipičnog kliničkog toka u paroksizmalnom stadijumu, dok je u kataralnom stadijumu teška ili skoro nemoguća. Krvna slika pokazuje leukocitozu sa limfoeitozom. Na početku bolesti u brisu iz nazofaringsa može se naći uzročnik i to u prvih sedam dana bolesti, ukoliko bolesnik nije tretiran antibioticima. Serološke pretrage su pozitivne od kraja treće sedmice balesti i dalje, a u upotrebi su reakcija aglutinacije i reakcija vezivanja komplemenata. Rentgenski nalaz pluća može biti karakterističan za veliki kašalj, naime uz srčanu sjenku vidi se mrljasto zasjenjenje u obliku trougla sa bazom na dijafragmi – vatasto srce«.
Diferencijaina dijagnoza
Simptome slične pertusisu mogu dati različiti etiološki agensi, pa je u tom slučaju daleko pravilnije upotrebljavati izraz ^sindrom pertusisa«. Sindrom pertusisa se karakteriše napadima zacjenjivanja, ekspektoracijom sekreta i povraćanjem. Pertusisni sindrom mogu izazvati bakterije, virusi i neki drugi agensi. Od bakterija najčešći su uzročnici B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica i H. influenzae. Virusi učestvuju vrlo često u nastanku pertusisnog sindroma, a među njima su najčešći virusi parainfluence, prehlade, adenovirusi i nešto rjeđe ostali respiratorni virusi (virusi influence A i B, RESvirusi). Od drugih etioloških agensa pertusiformni kašalj mogu dati još: tumori medijastinuma (limfogranulomatoza,
leukoze, karcinomi), aneurizma aorte, strana tijela, adenoidne vegetacije u ždrijelu, retrosternalna struma i dr.
1 Diferencijalna dijagnoza u invazionom stadiju
S obzirom da kod pertusisa postoji kataralni (invazioni) i paroksizmalni stadij to u diferencijalnoj dijagnozi je ponekada vrlo teško izdiferencirati druge slične bolesti. Naročito je teško u kataralnom stadiju napraviti razHku između pertusisa i ostalih pojava sa sličnom simptomatologijom. Mnogobrojne zarazne bolesti počinju sa suhim kašljem i temperaturom pa je potrebno permanentno praćenje bolesnika.
1. Influenca u svojoj simptomatologiji ima suhi kašalj, ali je opšti infektivni sindrom izražen. S druge strane epidemiološki podaci (veliki broj oboljelih) idu u prilog dijagnoze gripa. Izolacija uzročnika iz nazofaringsa je najsigurniji dokaz.
2. Parainfluenza, a naročito izazvana tipom 2 i 3 može dati sličnu simptomatologiju pošto u klinici dominiraju simptomi laringitisa i traheobronhitisa. Međutim u daljem toku bolesti kod pertusisa se javlja tipično zacjenjivanje i leukocitoza sa limfocitozom.
3. Prehlada sa katarorn nosnoždrijelne sluznice, rjeđe sa katarom laringsa i traheje, može se lako isključiti pošto praćenjem bolesnika neće se javiti zacjenjivanje. Krvna slika i mikrobiološki nalaz te serološke pretrage mogu dati konačnu dijagnozu.
4. Faringokonjunktivalna groznica ima izražene kataralne simptome, a slabije opšti infektivni sindrom. Nema zacjenjivanja, mada grebanje u ždrijelu i suhi kašalj podsjećaju na početak pertusisa. Međutim. izraziti katar konjunktiva upućuje na ovu bolest.
5. Atipične pneumonije sa upornim suhim kašljem, subfebriInošu mogu imponirati kao pertusis. Radiološki nalaz uz oskudni ili nikakav fizikalni upućuju na pravu prirodu bolesti.
6. Kataralni stadijum morbila sa suhim upornim kašljem podsjeća na invazioni stadijum pertusisa. Pojava Koplikovih mrlja i ospe u daljem toku potvrđuju dijagnozu.
II Diferencijalna dijagnoza u stadijumu zacjenjivanja
U ovom stadijumu diferencijalna dijagnoza je nešto lakša, ali se ipak etiološki mora izdiferencirati, a sem toga se mora razmotriti i pravilnost i tačnost dijagnoze.
1. Spazmatični alergični traheobronhitis ima sličnosti jer se kašalj javlja u napadima, ali nema invazionog stadija bolesti, nedostaje ekspektoracija Ijepljive sluzi, a u krvnoj slici eozinofilija.
2. Ako se radi o stranom tijelu u disajnim putevima onda će se javiti asfiktični spazmatski kašalj, iznenada (za vrijeme igre) a neće biti staklastosluzave ekspektoracije. U krvnoj slici nema leukocitoze. Anamnestički se, ukoliko se radi o većem djetetu, može dobiti određeni podatak o stranom tijelu.
3. Medijastinalni tumori imaju u svojoj simptomatologiji spazmatični pertusiformni kašalj, ali se nalazi odsutnost produženog inspirijuma i ekspektoracija.
4. Bronhopneumonije sa zacjenjivanjem ali uz purulentnu ekspektoraciju i dispeniju sa fizikalnim nalazom se mogu izdiferencirati. U krvnoj slici je izražena leukocitoza sa polinukleozom.
5. Hipertrofija timusa predstavlja poteškoću, pošto i pertusis odojčeta je vrlo težak za raspoznavanje, jer je zacjenjivanje kod njega nekarakteristično. Radiološki nalaz, negativni epidemiološki podaci i dugo trajanje služe za razlikovanje.
6. Hipertrofija hilarnih limfnih žlijezda sa napadima kašlja ali bez tipične ekspektoracije i nedostatka invazionog stadijuma bolesti se može izdiferencirati.
7. Kašalj histeroidnog porijekla kod odraslih osoba predstavlja poteškoću, ali nakon detaljnog pregleda se može isključiti (nema invazionog stadija, sluzavostaklaste ekspektoracije, nema leukocitoze sa limfocitozom i dr.).
Prognoza
Kod veće djece i odraslih prognoza je bolja, dok kod dojenčadi
u prvim mjesecima života je uvijek lošija.

Terapija

Primjena antibiotika u prvih deset dana od početka bolesti ima izvjesnog uspjeha. Od antibiotika primjenjuju se tetraciklini i polusintetski penicilini. Primjenom hiperimunog gamaglobulina kod dojenčadi skraćuje se tok botesti i spriječava nastanak komplikacija. Simptomatska terapija se sprovodi sedativima. Boravak na svježem vazduhu i adekvatna ishrana mogu dosta pomoći u liječenju bolesnika.
Profilaksa
Aktivna imunizacija se vrši sa monovalentnom ili polivalentnom vakeinom u kombinaciji sa difteričnom i tetanusnom (DiTePer). Vakcinaciju treba započeti od 3 mjeseca života, pošto su dojenčad najugroženija. Daje se u tri doze sa razmakom od 3 do 4 sedmice, subakutano (1doza 0,5, 110,5 do 1,0 i III doza 1 ccm). Revakcinacija se izvodi godinu dana nakon prve vakcinaeije i imunitet traje 4 do 5 godina. Eventualno se može dati djeci još jedna vakcina prije polaska u školu. Naročito eksponiranoj djeci koja nisu bila vakcinisana iz bilo kojih razloga preporučuju se hiperimuni gamaglobulini.