Dysenteria bacillaris

(dizenterija, srdobolja, griža)
Izazivaju je šigele. Glavni simptomi su bolovi u trbuhu, sluzavo-krvavi proljev, lažni pozivi i tenezmi, što sve sačinjava dizenterični sindrom.
Osim toga šigele mogu izazvati samo enterocolitis ili gastroenteritis, bez izraženog dizenteričnog sindroma, pa je onda ispravnije upotrijebiti naziv šigeloza nego bacilarna dizenterija.

EPIDEMIOLOGIJA

Bacilarna dizenterija se javlja sporadično, znatno rjeđe u vidu velikih epidemija, uglavnom za vrijeme ratova i neredovnih prilika. Izvor infekcije je bolesnik, rekonvalescent i kliconoša, a bolest se prenosi fekalnooralnim putem. Od dizenterije obolijevaju najviše odrasli. Imunitet je kratak i monotipski. Najčešće se bolest prenosi hranom i prljavim rukama, a rjeđe vodom. I muhe igraju veliku ulogu u širenju dizenterije.

Etiologija

Šigeloze izazivaju bakterije, koje se dijele u četiri podgrupe i više tipova. Podgrupe su označene velikim slovima A, B, C i D.

• podgrupa A Shigella dysenteriae sa 8 tipova,
• podgrupu B Shigellae flexneri sa 6 tipova i varijantama x i y,
• podgrupa C Shigellae boydi sa 11 tipova
• podgrupu D Shigellae sonnei.

Sigele su gram-negativni bacili, sadrže endotoksine, izuzev Shigellae dysenteriae koja pored endotoksina ima i egzotoksine.

PATOGENEZA

Uzročnici putem hrane, vode ili prljavih ruku dospijevaju u želudac. Normacidini i hiperacidni želučani sok predstavlja za njih prvu barijeru i dovodi do njihovog djelimičnog uništavanja. Raspadnute klice oslobađaju endotoksine, koji iritiraju sluznicu želuca i tankog crijeva. Toksini prelaze u krv i dvojako djeluju. Na sluznicu debelog crijeva djeluju lokalno i to prvenstveno na završetke Majsnerovog i Auerbahovog spleta, zatim centralno na udaljene organe, u prvom redu na vegetativne i kardiovaskularne centre. Posljedica lokalnog djelovanja toksina na debelo crijevo su grčevi, lažni pozivi i tenezmi, a toksemija dovodi do opštih simptoma i temperature. Na lediranu sluznicu debelog crijeva dospijevaju šigele iz gomjih dijelova crijeva i izazivaju kataralnu ili pseudomembranoznu upalu. Otpadanjem pseudomembrana ostaju plitke ulceracije nepravilnih rubova. Pored lokalnog i toksemičnog djelovanja endotoksina u patogenezi bacilarne dizenterije vidnu ulogu igra gubitak vode i poremećaj elektrolita, koji se može naći kod težih oblika bolesti, i male djece.

KLINIČKA SLIKA

Inkubacija kod dizenterije je od 3 do 7 dana. Bolest počinje naglo bolovima u trbuhu i proljevom. Stolice su u početku kašaste, zatim postaju tečnije i manje po količini, sluzave su ili sluzavo-krvave. Dizenterična stolica je oskudna po količini, poput ispljuvka, bez fekalnih masa, sastavljena samo od sluzi, krvi i eventualno gnoja. Broj stolica je 10 – 15 u jednom danu, ali može ih biti i znatno više. Pri defekaciji javljaju se bolni grčevi, koji se zovu tenezmi, a javljaju se i lažni pozivi na stolicu. Trbuh je uvećan, peristaltika pojačana kolon descendes i sigma su kontrahirarni i bolno osjetljivi na palpaciju. Pored lokalnih simptoma od strane debelog crijeva pojave se i opšti simptomi koji ponekad prethode proljevu. Ti simptomi su temperatura, adinamija i blijedilo.
Kod neliječene dizenterije ovi simptomi traju 5 do 6 dana, a mogu i znatno duže, pa se postepeno smiruju. Broj stolica se smanjuje, one postaju fekulentne, kašaste, u stolicama se prvo gubi krv, a zatim sluz. Grčevi u trbuhu lažni pozivi i tenezmi, takoder nestaju, a bolesnik ulazi u fazu rekovalenscencije. Nakon prestanka proljeva, obično nastupi zatvor.

KLINIČKI OBLICI DIZENTERIJE

Pored dizenterije koja je praćena dizenteričnim sindromom postoje još enterokolitični, gastroenteritični i toksični oblici.
Enterokolitični oblik - blaži oblik dizenterije.Bolest počinje bolovima u trbuhu i proljevom. Stolice su kašaste ili vodenaste, bez krvi. Nema lažnih poziva i tenezama. Broj stolica je 5 do 6 u 24 sata. Bolest traje 2 do 3 dana. Rekonvalesencija je kratka.
Gastroenteritični oblik - ako je infekcija nastala sa jako velikim brojem uzročnika. Bolest počinje naglo, bolovima u trbuhu, povraćanjem i velikim brojem žitkih stolica, bez sluzi i krvi. Opšti simptomi intoksikacije su jače izraženi. Radi povraćanja i velikog broja stolica, dolazi do većeg gubitka vode i elektrolita, pa ovaj oblik dizenterije klinički liči na alimentarnu toksiinfekciju.
Toksični oblik - danas se rijetko javlja. Najčešće je proprouzrokovan sa Shigella dysenteriae, ali ga mogu prouzrokovati i drugi sojevi.
Bolest počinje naglo visokom temperaturom, adinamijorn i prostracijom. Bolesnici povraćaju i imaju veliki broj stolica 20 do 40 u jednom danu. Stolice su ili dizenterične, ili poput ispirka od mesa, ili razmućenog mozga. Grčevi u trbuhu, lažni pozivi i tenezmi su jako izraženi. Veoma rano se jave i teški simptomi dehidracije, promukao glas, grčevi u mišićima, oslabljen turgor kože, blijedilo i cijanoza. Krvni pritisak je snižen, a javljaju se simptomi kardiovaskularnog kolapsa. Kod najtežih bolesnika dolazi do paralize mišića sfinktera anusa pa se iz crijeva neprestano cijedi sluzavo krvava stolica. Količina mokraće je znatno smanjena. Smrt može nastupiti prvih dana bolesti, pod slikom kardiovaskularnog kolapsa.
Laki oblici dizenterije – odlikuju se afebrilnim tokom bolesti. Broj stolica 2 do 3 u 24 sata. Stolice su tečne, fekulentne, bez sluz i krvi. Ne javljaju se simptomi intoksikacije.

KOMPLIKACIJE

• Lokalne komplikacije se mogu javiti na debelom crijevu. To su enteroragija, perforacija i perikolitični apsces. Danas su izuzetne.
• Toksoalergične komplikacije se javljaju u drugoj nedjelji bolesti, karakterišu se Rajterovim trijasom simptoma: Poliartritis, konjunktivitis i uretritis.
• Sekundarne bakterijalne infekcije su danas veoma rijetke, kao gnojni parotitis, pneumonija, flegmona itd.

DIJAGNOZA

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i epidemioloških podataka, a potvrđuje izolacijom uzročnika iz stolice. Serološke pretrage dolaze teoretski također, u obzir, ali imaju malu dijagnostičku vrijednost, pa se u praksi ne primjenjuju.
Diferencijatna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi dizenterije dolaze u obzir u prvom redu proljevi druge etiologije koji su praćeni dizenteričnim sindromom, zatim ostali proljevi koji mogu biti izazvani drugim bakterijama, parazitima, virusima, egzogenim i endogenim intoksikacijama kao i proljevi koji se mogu javiti kod nekih hiruških oboljenja u trbušnoj šupljmi.
Proljevi izazvani bakterijama, virusima, parazitima

• Salmonele mogu izazvati proljev koji može biti izuzetno i sluzavo krvav, pa ličiti na bacilarnu dizenteriju. Međutim, i šigele mogu pored sluzavokrvavog izazivati i obični proljev ili gastroenteritis koji mnogo ličina salmonelozu.
• Ešerihije koli,u prvom redu kod djece izazivaju proljev, koji se klinički veoma teško može razlikovati ođ proljeva izazvanog šigelama.
• Stafi1okoki mogu izazvati najteže, pa i sluzavokrvave proIjeve, ako se prekomjerno namnože u lumenu crijeva, nakon uništenja normalne crijevne flore poslije dugotrajne upotrebe antibotika širokog spektra na koje su stafilokoki rezistentni. I gastroenteritisi izazvani enterotoksinima stafilokoka dolaze također u.obzir u diferencijalnoj dijagnozi dizenterije.
• Vibrio kolere izaziva veliki broj stoliea, ali su one poput vode u kojoj je kuhana riža. Nema grčeva u trbuhu, tenezama i lažnih poziva.
• Bacili antraksa izazivaju krvav proljev, ali je bolest mnogo teža, intoksikacija znatno više izražena, a bolesnici često umiru u kolapsu.
• Uslovno patogene bakterije, klebsijele, proteus, pseudomonas aeruginoza, enterokoki itd. mogu pod posebnim uslovima, kod djece, neotpornih osoba i staraca da izazovu proljeve, slične dizenteriji.
• Crijevni paraziti, entameba dizenterije, lamblija intestinalis, balantidium koli, trihinela spiralis, trihiuris trihiura mogu izazvati proljeve, koji ponekad mogu biti i sluzavo-krvavi (entamoeba hystolitica)
• Virusi: Echo virusi, virusi poliomijelitisa, virusi hepatitisa i drugi mogu izazvati proljeve u inicijalnoj fazi bolesti.
• Intoksikacije
• U toku kroničnih profesionalnih trovanja teškim metalima ( živa, olovo, arsen) mogn se pojaviti i proljevi sa 3 do 4 kašaste ili žitke stolice.
• U toku uremije, kao posljedice endogene intoksikacije ureom, koja se izlučuje preko sluznice debelog crijeva, pojave se i proljevi ali ostali teški simptomi i visoki procenti uree u krvi, ubrzo objasne etiologiju proljeva.
• Oboljenja debelog crijeva i drugi intraabdominahu procesi
• Idiopatski ulcerozni kolitis, zatim ulcerozni kolitisi druge etiologije se manifestuju pored ostalog i sluzavokrvavim proljevima.
• Karcinom rektuma i sigme u terminalnoj fazi bolesti, pored sluzavokrvavih proljeva može imati i kompletno izražen dizentereični sindrom.
• Invaginacija crijeva kod djece može po svojoj simptomatologiji imati sličnosti sa dizenterijom, ali su stolice pretežno krvave.
• Akutni apendicitis, paratifilitični apsces, apsces Duglasa, itd. ponekad su praćeni proljevom.
• Kod bolesnika koji imaju hemoroide i analne ragade može se u stolici vidjeti povremeno krv. Međutim, u tim slučajevima je krv poprskana po površini formirane ili kašaste stolice.

Ostale bolesti
U toku nekih opštih infekcija, kao što su sepsa, leptospiroze, malarija, zatim u toku nekih alergičnih stanja i avitaminoza, mogu se javiti proljevi, pa i ove bolesti mogu doći u diferencijalnoj dijagnozi dizenterije.

PROGNOZA

Prognoza dizenterije je dobra. Teški toksični oblici danas su veoma rijetki.

TERAPIJA

Terapija dizenterije je etiološka, simptomatska i dijetetska. U etiološkoj terapiji na prvo mjesto dolaze antibiotici, i to: tetraciklini, zatim sintetski pencilin, penbritin. Doze su 2 grama za odrasle, a 30 do 50 mg. na kg tjelesne težine za djecu u trajanju od 5 do 6 dana. Ukoliko su izolovane šigele rezistentne na pomenute antibiotike, onda se mogu dati i antibiotici prema antibiogramu ili kanamicin, neomicin i kolimicin. Sulfonamidi se danas rjeđe upotrebljavaju, zbog velikog broja šigela koje su na njih postale rezistentne. Mogu se davati i kombinacije sulfonamida i antibiotika (Trimetoprimsulfometaksazol).
U veoma teškim oblicima bolesti, kada je izražena intoksikacija egzotoksinima, u slučaju kada je bolest prouzrokovana sa Shigella dysenteriae, treba dati i antitoksični serum, što iznimno danas dolazi u obzir. Ako nema seruma, može se adekvatno zamijeniti kortikosteroidima. Oni djeluju nespecifično antitoksično.
Simptomatska terapija se sastoji u nadoknadi. tečnosti i elektrolita u prvom redu peroralno, a po potrebi i prenteralno. Ako su bolovi intezivni i ako smo sa sigurnošću isključili akutni abdomen, mogu se dati spazmolitika. Bolesnicima koji su u kolapsu treba dati analeptika (Sympatol, Noradrenalin).

DIJETA

Principi ishrane kod dizenterije su slijedeći:
Bolesnik treba da dobije dovoljne količine tečnosti, soli. bjelančevina i ugljenih hidrata. Treba izbjegavati masnu hranu i hranu koja sadrži dosta celuloznih otpadaka, i koja izaziva meteorizam. Dijetu kod dizenterije možemo podijeliti na tri stepena:

• I stepen – Čaj sa saharinom, supa od mrkvice, rižina sluz, voćni sokovi, tople nemasne supe itd.
• II stepen – dijeti prvog stepena dodaje se još svježi kravlji sir, meko kuhana jaja, dvopek, ili prepečeni bijeli hljeb, nemasno sjeckano meso, dinstana riža i jogurt.
• III stepen – Dijeti drugog stepena dodaje se teleći odrezak. Nakon desetak dana bolesnik prelazi na normalnu ishranu, ali još izvjesno vrijeme treba izbjegavati grah, kupus, repu i sličnu hranu.

PROFILAKSA

U profilaksi dizenterije pored opštih higijenskih mjera koje se upotrebljavaju kod crijevnih zaraznih bolesti, dolazi u obzir i hemoprofilaksa. Hemoprofilaksa se primjenjuje prvenstveno kada se pojavi epidemija u zatvorenim kolektivima. Daju se antibiotici iz reda tetraciklina