Pelveoperitonitis

Pelveoperitonitis

Pod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbušne maramice koji pokrva zid i organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis.

Najčešće nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obično širi ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis.

Ranije, dok je gonoreja bila često oboljenje, najčešćim uzročnikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje.

Zbog toga su u našoj sredini izazivači pelveoperitonitisa, pre svega, uzročnici gnojne infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli.

Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzročnici, na primer, enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a poslednjih godina i anaerobi,

Gonoroični pelveoperitonitis – Nakon prodora iz tuba ili otkle oćeš u peritoneum – Trbušna maramica postaje hiperemična, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkoću zbog lučenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do međusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbušne duplje od organa male karlice.

Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u početku brzo razvija i praćen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju.

Upala uzima mirniji tok, čestim, pored već formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadržaj se bistri. Umesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi.

Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroičnog porekla. Uopšte, njegov tok, iako burnog početka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilični problemi – trajna neprolaznost tuba i posledičnim sterilitetom, ili sa povećanom mogućnošću vanmateričnog začeća i adhezijama koje često prate izražene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost žene.

Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, teže je prirode i zbog težnje ka generalizaciji procesa može biti i po život opasan. Uzročnici infekcije bivaju uneseni nečistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlače u vaginu, grlić i matericu u abortivne svrhe ili radi sprečavanja začeća. Do infekcije, međutim, može doći uz strogo poštovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, najčešći uzrok je nedozvoljen pobačaj.

Spolja unete ili u vagini ili u grliću već postojeće klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i žlezde grlića, gde se razmnožavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajući parametritis. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbušnu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz oštećen zid uterusa ili preći iz oštećenog creva na periioneum male karlice. Do peritonitisa može doći i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva ili apendiksa. Naročito je čest pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo teško dijagnostički izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno, pošto oboljenje jednog organa povlači upala drugog. Prodiranje infekta kroz oboleli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takode može dovesti do pelveoperitonitisa.

Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbušne maramice, sa njenim zamućenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoće. Hiperemiju i zamućenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do širenja infekcije naviše. Da bi se sprečila pojava difuznog peritonitisa, nužna je energična terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drenaža gnoja iz trbušne duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hroničnih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograđuje se u džepove. Na taj način pri pregledu može se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistični tumori. Međutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama. koje kod, virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju zagnojcnc. Inkapsuliran eksudat vremenom se može resorbovati sa zaostajanjem manje ili više prostranih sraslina medu organima male karlice. Kako se apscesi najčešće stvaraju oko samih jajovoda, to su obično i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokušava da nade put u susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u bešiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjišta, koja se vremenom smiruju.

Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala nameran prekid trudnoće ili neku drugu intrauterinu intervenciju, često radi kompletiranja spontanog pobačaja. Rede, pojavi bolesti prethodi porođaj, i to obično produžen i težak, dovršen nekom od akušerskih operacija.

Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzročnicima banalne infekcije, obolela žena ostavlja utisak teške bolesnice. Ona ima povišenu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemoćna je, teško se kreće, presamićena je pri hodu. l pri mirovanju oseća jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasaža creva često je poremećena, te bolesnica obično pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji deo trbušnog zida je lako uzdignut, zateenut, tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne učestvuje. Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbušnog zida čuje se timpaničan zvuk. Kombinovani ginekološki pregled teško je izvršiti jer su, pored osetljivosti donjeg dela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutrašnji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni izdiferencirati. To je, uostalom, otežano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom slučaju, ginekološki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretežne zahvaćenosti pojedinih organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje naviše prema organima trbušne duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. Ako se odgovarajućom terapijom proces ne zaustavi i ne pokaže težnju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Lečenja akutnog pelveoperitonitisa ginekološkog porekla spada isključivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekološkim ustanovama. Ono se sastpji u hospitalizaciji bolesnice, striktnom ležanju, stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i energičnom davanju antibiotika širokog spektra delovanja i sulfonamida. Osim toga, kod bolesnice se kontrolise i, po potrebi, reguliše elektrolitski balans i balans tečnosti. Pored pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu lekara, i male doze analgetskih preparata. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vršiti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogućnosti prema osetljivosti eventualno izolovanih uzročnika infekcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u slučaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nužno je izvršili laparotomiju sa unošenjem antibiotika i sulfonamida u trbušnu duplju i sa drenažom. U težim slučajevima ne treba oklevati sa operativnim lečenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izlečenja i to obično bez stvaranja adhezija i rezidua koje često prate konzervativnu terapiju.

Hronični pelveoperitonitis.

Ovaj oblik bolesti obično nastaje posle nedovoljno lečenog ili nepotpuno izlečenog akutnog stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih žarišta infekcije u maloj karlici i rezidualnih promena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognjišta, a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poremećaje unutrašnjih polnih organa koje se najčešće ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima, spontanim, obično neodređenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i poremećajem menstrualnih krvarenja.

Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamašnih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obično viđaju kod vanmaterične trudnoće. Uzrok akutnog, a još češće hroničnog pelveoperitonitisa, mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirurških operacija u maloj karlici, a takode i pri postojanju endometrioze.

I u jednom i u drugom slučaju reč je o zaštitni merama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posledice ranijih upale, bilo endometrioze ili, pak, prisustva patoloških eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karličnih i unutrašnjih genitalnih organa i dovode do manje ili više izraženih tegoba. Bolesnice obično osećaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi se, po pravilu, pojačavaju pri promeni vremena. Pored toga, bolesnice često imaju osećaj pritiska na rektum, sa teškoćama pri defekaciji. Nastalim sraslinama može biti pokrivena kora jajnika, što dovodi do njihove atrofije i poremećaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili delimične začepljenosti praćene sterilitetom ili nastajanjem vanmateričnog graviditeta.

Terapija.

Kod hroničnog pelveoperitonitisa lečenje može biti konzervativno, operativno ili kombinovano. U prvom slučaju nastoji se da se latentna ognjišta, ukoliko postoje, davanjem antibiotika i sulfonamida unište. Posle toga se sprovodi nadražajno lečenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se postiže vakcinoterapijom, zračenjem, banjskim lečenjem i tzv. orošavanjem.

Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici, kolikogod je to moguće.