Maligni tumori materice

Maligni tumori materice su relativno Äesta oboljenja kod žene. To naroÄito važi za karcinom materice, koji po uÄestalosti dolazi na prvo mesto, daleko ispred svih drugih lokalizacija malignih oboljenja u organizmu žene.

U stvari, ako se karcinom materice prema mestu nastajanja podeli u karcinom grlića i karcinom tela, onda na prvo mesto po uÄestalosti dolazi

  • karcinom dojke,
  • zatim karcinom grlića,
  • pa karcinom tela materice.

Srećna je okolnost Å¡to je materica, iako unutraÅ¡nji polni organ, lako dostupna pregledima, te se i promene na njoj, bilo kakve da su, ako se na njih misli, mogu lako otkriti i sto rak tela i rak grlića materice priliÄno rano daju izvesne alarmantne simptome, u prvom redu krvarenje, koje uplaÅ¡i bolesnicu i dovede je lekaru. Nažalost, i pored toga, sluÄajevi ranog otkrivanja raka materice dosta su retki, te se joÅ¡ i danas u praksi sreću odmakli, Äesto inkurabilni oblici bolesti.

Iako uzroci malignih tumora zasad nisu poznati, sigurno je da se ovi tumori pod dejstvom agensa koji ih izazivaju, ne javljaju i ne razvijaju iznenada, već im prethode pretkliniÄke promene u ćelijama tkiva i organa u kojima nastaju.. Prema tome, da bi se mogla sa sigurnošću da postavi dijagnoza malignog oboljenja, neophodna je verifikacija mikroskopskim pregledom histoloÅ¡kog preparata, dobijenog iseÄkom sumnjivog tkiva.

Cervikalne intraepitelne neoplazije materice (CIN)

(Prekancerske promene na grliću materice)

I na grliću materice ne dolazi do iznenadne i nagle pojave kancerske lezije, već joj po nekoliko godina prethode izvesne promene u ćelijama epitela iz kojih će se kasnije verovatno razviti karcinom. Te promene ne mogu se makroskopski zapaziti, mogu se otkriti samo mikroskopskim pregledom ćelija dobijenih iz cervikalnog ili vaginalnog brisa ili iseÄkom sumnjivog tkiva.

Pri tome promenjene ćelije cervikalnog epitela pokazuju sve, obiÄno u neÅ¡to manjoj meri izražene karakteristike maligne degeneracije: nejednake su po veliÄini, nepravilnog oblika, nukleoprotoplazmatiÄni odnos je promenjen u korist jedra, hiperhromatiÄna jedra. Poremećeno je prirodno redanje ćelijskih slojeva od bazalne membrane prema povrÅ¡ini i zapaža se veći procenat ćelija u mitozi.

Ove promene, ako su manjeg intenziteta i ne zahvataju sve slojeve epitcla, oznaÄavaju se kao displazija.

Displazija grlića materice

Može da se javi u tri stepena: lakša, umerena i teška.

Displazija I stepena

displasio gradus levis

 promenjenih ćelija samo u donjoj trećini epitela.
Displazija II stepena

displasio gradus mediocris

 poremećaj stratifikacije epitela i promenjene ćelije zapažaju se od bazalnog sloja do polovine epitela, a
Displazija III stepena

displasio gradus maioris

 promenjene ćelije epitela i poremećaj stratifikacije vide se sve do površine epitela.

I displazije i preinvazivni karcinom grlića materice spadaju u grupu promena na grliću materice nazvanih cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN).

  • Displazije I i II stepena mogu vremenom da evoluiraju u preinvazivni karcinom grlića, ali da se isto tako mogu posle izvesnog vremena, spontano ili pod dejstvom terapije da povuku i da doÄ‘e do izleÄenja.
  • To se ne može reći i za displaziju III stepena, koju je dijagnostiÄki priliÄno teÅ¡ko razgraniÄiti od preinvazivnog karcinoma. Kako se displazija trećeg stepena vremenom razvija prelaskom u preinvazivni, a preko ovog u invazivni karcinom grlića, kad se postavi dijagnoza ovog stanja potrebno je sprovesti operativno leÄenje.

InaÄe, displazija grlića materice, kao i preinvazivni karcinom ovog organa nisu makroskopski vidljive promene mada se Äešće nego inaÄe otkrivaju kod leukoplakije i eritroplakije cerviksa.

Preinvazivni karcinom grlića materice

(Intraepitelni, nulti ili karcinoma in situ)

Preinvazivni karcinom grlića materice je stadijum ovog malignog oboljenja u kome su maligne promene lokalizovane samo u epitelu cerviksa, najÄešće oko spoljnjeg ušća materice. U tom stadijumu maligne ćelije joÅ¡ nisu probile bazalnu membranu.

U ovom stadijumu nema metastatskog Å¡irenja bolesti. Dijagnoza ovog pretkliniÄkog stadijuma nije laka, jer je grlić materice makroskopski obiÄno nepromenjen, mada se na njemu Äesto može da otkrije leukoplakija ili eritroplakija cerviksa.

Zbog toga se dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića postavlja prilikom kontrolnih, rutinskih ili sistematskih ginekoloških pregleda, na osnovu pozitivnog citološkog nalaza (IV ili V grupa cervikalnog sekreta po Papanikolau), ili na osnovu kolposkopskog pregleda.

I u jednom i u drugom sluÄaju dijagnozu treba potvrditi mikroskopskim pregledom iseÄka sa grlića.

Najbolje je ako se za uzimanje iseÄka koristi konizacija koja je istovremeno i dovoljna terapijska mera u sluÄaju mikroskopske potvrde dijagnoze displazije ili preinvazivnog karcinoma.

Prema tome, konizacija je metoda izbora u leÄenju mladih žena sa preinvazivnim karcinomom cerviksa, jer se njome odstranjuje samo deo sluznice oko spoljnog ušća i duž cervikalnog kanala, sa neÅ¡to malo okolnog miometrijuma bez oÅ¡tećenja unutraÅ¡njih polnih organa i bez poremećaja njihove funkcije. Konizacija se može raditi i kod trudnica ukoliko se preinvazivni karcinom otkrije u trudnoći. Ako se carcinoma in situ dijagnostikuje kod starijih žena, umesto konizacije treba uraditi totalnu histerektomiju.

Ako se cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) ne otkrije u ovom stadijumu i ako se promene u ćelijama epitela spontano ili pod terapijom ne povuku, što se u ranoj fazi dešava u znatnom procentu, maligni proces nastavlja da se razvija više godina pa i 10, i bolest prelazi u invazivni stadijum.

Prvi period ovog stadijuma, dok je invazija manja od 3 mm (mikroinvazija), takoÄ‘e protiÄe asimptomatski, a makroskopske promene i drugi simptomi bolesti javljaju se tek u drugoj periodi prvog stadijuma bolesti.

Karcinom grlića materice

Skoro ¾ malignih tumora na polnim organima žene pripada karcinomu grlića.

Javlja se kod relativno mladih žena, obiÄno negde pred menopauzu. Može da se javi i kod veoma mladih žena, Äak i kod devojaka.

Zanimljivo je i veoma važno da, zahvaljujući sve obuhvatnijim preventivnim merama, naroÄito u razvijenim zemljama sa visokim životnim standardom, poslednjih decenija broj karcinoma grlića materice u invazivnom stadijumu postepeno i stalno se smanjuje i polako se po broju sluÄajeva približava karcinomu endometrijuma od koga je bio Äešći viÅ¡e od dva puta. Tome doprinosi poboljÅ¡ana liÄna zdravstvena i higijenska kultura žena i sredina u kojoj žive, bolje organizovana zdravstvena služba i veća briga druÅ¡tvene okoline za zdravlje žena, Å¡to podrazumeva, pre svega, organizovanje povremenih sistematskih pregleda ženske populacije u doba najveće ugroženosti.

Karcinom grlića materice najÄešće poÄinje oko spoljnog ušća grlića materice na mestu prelaska ploÄastoslojevitog epitela spoljne povrÅ¡ine vaginalne porcije u jednoslojan cilindriÄan epitel endocerviksa.

U svakom sluÄaju, maligna degeneracija najpre se javlja na ćelijama ploÄastog epitela oko samog spoljnog ušća materice i relativno dugo ostaje na tom mestu, u samom epitelu, ne prodirući odmah u stromu, odnosno ne dovodeći do invazije. U to vreme promene na epitelu joÅ¡ se ne mogu makroskopski zapaziti. To je tzv. preinvazioni ili intraepitelni stadijum karcinoma grlića materice.   Bolest u ovom stadijumu ostaje nekoliko meseci, pa Äak i nekoliko godina.

Ako se za to vreme ne otkrije poÄetna maligna lezija i odmah ne odstrani u tom stadijumu, doći će do daljih promjena na njoj. Å irenje po povrÅ¡ini dovešće do pojave erozije na grliću, koja se i golim okom može videti, a prodor u dubinu dovešće do invazije u stromu i preko nje limfnim putem može se oÄekivati pojava metastaza u regionalnim limfnim žlezdama i na udaljenim organima i infiltracija susednih tkiva i organa

Već nastala makroskopska erozija obiÄno se Å¡iri oko spoljnog ušća i može se razvijati u tri makroskopska tipa: vegetantni, ulcerozni i infiltrativni.

NajÄešći je vegetantni oblik, kada se na grliću stvaraju troÅ¡ne izrasline koje mu daju izgled karfiola. Kod ovog makroskopskog oblika karcinoma grlića materice postoji spora tendencija ka Å¡irenju malignog procesa u dubinu i infiltraciji parametrija i vagine, pa se na vaginalnom delu grlića mogu razvijati i znaÄajne makroskopske promene, a da je proces joÅ¡ operabilan. PovrÅ¡ina cervikalnog tumora je uzdignuta, neravna i troÅ¡na. Sa nje pri pregledu ili dodiru otpadaju sitni komadići tkiva i iz oÅ¡tećenih krvnih sudova nastupa lako, kontaktno krvarenje koje je ujedno i jedan od prvih simptoma ove bolesti.

Infiltrativni oblik karcinoma grlića, što mu i ime kaže, karakteriše relativno rana infiltracija malignog procesa u dublja tkiva, kroz bazalnu membranu u zid grlića, u parametrija i u gornji kraj vagine.

Isto važi i za ulcerozni oblik koji je, pored brze infiltracije, praćen i stvaranjem ulceracije na grliću, koja infiltriÅ¡e okolna tkiva, razara ih, pre svega grlić materice, i stvara ulceraciju. I kod infiltrativnog, kao i kod ulceroznog tipa, povrÅ¡ina nastale ulceracije je troÅ¡na zbog Äega maligna promena na dodir krvari.

Endocervikalni oblik karcinoma – Ukoliko se od poÄetne lezije, sa mesta smene epitela, maligni proces ne razvija upolje, već nastavi svoj razvoj unutra i naviÅ¡e. ObiÄno je ulceroznog ili infiltrativnog tipa. Kod ove lokalizacije, vaginalni deo grlića materice dugo vremena makroskopski ostaje nepromenjen, jer se maligni proces Å¡iri od spoljnjeg ušća grlića materice naviÅ¡e, duž tkiva endocerviksa, te je skriven od pogleda ginekologa pri obiÄnom ginekoloÅ¡kom pregledu. Pri tome dolazi do maligne infiltracije tkiva od endocerviksa u miometrijum grlića, te grlić, iako na izgled nepromenjen, može biti znatno prožet malignim tkivom. Zbog toga, pri digitalnom pregledu, vaginalni deo grlića izgleda Ävrst, Äesto lako uvećan i kod odmaklijeg procesa obiÄno teže pokretan. Pri tome, dosta Äesto, grlić dobija baÄvast oblik. U svakom sluÄaju, kod endocervikalne forme karcinoma, znatno je teže postaviti blagovremenu dijagnozu, odnosno ovaj karcinom se po pravilu kasnije dijagnostikuje, i, pored ostalog, i zbog toga je on maligniji po toku i sa gorom prognozom

Mikroskopskim pregledom karcinom grlića materice klasifikuje se kao karcinom ploÄastog i vrlo retko kao karcinom cilindriÄnog epitela. Karcinom ploÄastog epitela može biti planocelulamog, bezocelularnog i intermedijarnog tipa. Manje zrele mikroskopske forme karcinoma brže se razvijaju, ranije daju metastaze, pa im je i prognoza gora.

U svakom sluÄaju valja znati da je karcinom grlića materice cilindriÄnog tipa ćelija rezistentan na leÄenje zraÄenje.

Dijagnoza invazivnog stadijuma raka grlića materice

Dijagnoza invazivnog stadijuma postavlja se kliniÄkim pregledom, dopunskim pregledima i laboratorijskim analizama.

Svaki pregled treba zapoÄeti razgledanjem grlića materice pomoću vaginalnih ekartera ili spekuluma. Pri tome se na griću oko spoljnjeg ušća materice zapazi erozija.

Sa erozije, odnosno iz zadnjeg vaginalnog svoda i iz spoljnog ušća materice brisom sterilne vate uzima se sekret i napravi razmaz, koji se oboji po metodi papanikolau i pregleda pomoću mikroskopa.   Materijal za citološka ispitivanja može isto tako da se uzme iz cervikalnog kanala ili sa površine grlića i iz njegovog spoljnog ušća pomoću posebne špatule ili, pak, aspiracijom.

Na naÄinjenom i po metodi papanikolau obojenom preparatu, nalaz krupnih, nejednakih, nepravilnih ćelija, koje se odvajaju u plakarima i Äija nepravilna i nejednaka hiperhromatiÄna jedra Äine najveći deo ćelije, ukazuju na malignitet.

Osim pregleda vaginalnog razmaza, u dijagnostici karcinoma grlića materice korištene i kolposkopija i kolpomikroskopija.

Definitivna dijagnoza raka grlića materice postavlja se histoloÅ¡kim pregledom sa isjeÄka grlića. Pri sumnji na karcinom grlića materice treba uzeti iseÄak sa erozije na grliću, ali pri tome ne treba zaboraviti ni mogućnost postojanja endocervikalnog oblika karcinoma, te obavezno, osim iseÄka, treba malom kiretom iskiretirati i kanal grlića materice

IseÄak sa grlića materice treba obavezno uzimati sa mesta koje pod ekarterima izgleda najsumnjivije kao mesto na kome može da postoji poÄetna maligna lezija

Ponekad je potrebno da se materijal za mikroskopski pregled uzme sa 2 ili 3 mesta. Katkad i to nije dovoljno, pa se u takvom sluÄaju preporuÄuje povrÅ¡na konizacija grlića uz naknadne serijske preseke operacijom dobijenog materijala.

Veliku pomoć u odreÄ‘ivanju mesta sa koga ba uzeti iseÄak može da pruži prethodno premazivanje povrÅ¡ine grlića jodnom tinktum ili kolposkopija. Obe ove metode pružaju mogućnost vizuelnog otkrivanja sumnjivih mesta i uzimanje iseÄka. – Ciljana biopsija

Svaku, Äak i minimalnu, eroziju na grliću treba shvatiti kao potencijalno malignu i dopunskim pregledima a naroÄito pregledom po metodi papanikolau, Å¡ilerovom jodnom probom i kolposkopijom treba nastojati da se utvrdi njena prava priroda. Svaka ginekoloÅ¡ka ambulanta, a Äak i ambulanta opÅ¡te prakse, treba da ima tehniÄke i kadrovske mogućnosti za korišćenje pomenutih dijagnostiÄkih metoda.

Simptomi raka grlića materice

Ne postoje toliko rani simptomi u preinvazivnoj fazi. Kad se simptomi jave, bolest je već poodmakla, bolje reći, već je duže vreme u invazivnom stadijumu.

No, i njih je malo i nisu uvek alarmantni, pa ih bolesnice Äesto ne zapažaju ili im ne pridaju pažnju.U prve simptome raka grlića materice spadaju

  • kontaktno krvarenje i uporno, na terapiju rezistentno,
  • sukrviÄasto belo pranje, rezistentno na bilo kakvu uobiÄajenu terapiju, prvo je samo bijelo pranje a kasnije nastaje sukrviÄasto kao isprano meso i u velikoj mjeri ukazuje na postojanje maligniteta.
  • Bol – kao treći znak javlja se jako kasno kad je bolest odmakla i kad je maligni proces duboko prodoro u paremetrija, za uspjeh u lijeÄenju neophodno je otkriti karcinom prije pojave bola

Prva dva simptoma treba da navede lekara da, obavezno pregleda bolesnicu pomoću spekuluma ili ekartera. Ako pri tom pregledu otkrije suspektnu eroziju, njen karakter treba daljim pregledima detaljno ispitati.

Klasifikacija raka grlića materice prema stepenu napredovanja procesa grupiÅ¡u u Äetiri stadijuma. Dijeli se na dvije glavne grupe:

  • PretkliniÄki stadijum koji karakteriÅ¡e pojava i poÄetni razvoj bolesti u samom epitelu grlića, bez prodora kroz bazalnu membranu, bez metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. JoÅ¡ se naziva nulti, intraepitelni ili preinvazivni karcinom ili carcinoma in situ.
  • Invazivni oblik karcinoma grlića materice kliniÄki se, može podeli u Äetiri stadijuma.
0 Carcinoma in situ
I striktno ograniÄena na grlić materice.
Ia* ne može se dijagnostikovati obiÄnim pregledom, već samo laboratorijskim analizama
Ib Makroskopski se vidi maligna promena u vidu erozije
II širi izvan grlića materice (prožima zid grlića i prelazi na najbližu okolinu gornju trećinu vagine i jedan deo parametrija)
IIa maligni proces je preÅ¡ao na gornji deo vagine, pri Äemu je njena donja trećine slobodna, a parametrija nisu joÅ¡ infiltrisana
IIb osim vagine, zahvatio je i parametrija, koja su skraćena i zbog Äega je pokretljivost materice ograniÄena.
III grlić je cio zahvaćen malignim infiltratom, koji preko parametrija, koja celom Å¡irinom infiltriÅ¡e, dopire do karliÄnih zidova i zahvata i donju polovinu vagine.
IIIa ne Å¡iri na zid male karlice
IIIb prelazi na zid karlice
IV proširio se izvan male karlice ili je zahvatio zid i sluznicu mokraćne bešike i rektum.

*- Kako su u Ia stadijumu, iako teorijski moguće, metastaze u regionalnim limfnim žlezdama izvanredno retke, izvesni kliniÄari (Mestvert iz NemaÄke) uveli su u kliniÄku praksu pojam mikroinvazivnog karcinoma, Å¡to kod karcinoma grlića podrazum.eva malignu leziju koja se može otkriti samo mikroskopskim pregledom i Äija dubina invazije dostiže samo do 3mm milimetra. Kod takve dijagnoze smatra se da limfne žlezde nisu zahvaćene malignim procesom i da terapiju treba ograniÄiti na konizaciju ili na totalnu histerektomiju, bez radikalnih operativnih zahvata. Naravno, posle intervencije bolesnica mora dugo redovno da se kontroliÅ¡e.

Rak grlića materice i trudnoća

Nije naroÄito retko da, ako se ne radi o previÅ¡e odmakloj malignoj leziji, žena obolela od raka grlića materice zatrudni. Simptomi raka grlića materice u trudnoći isti su kao i van graviditeta. Bolest se, meÄ‘utim, obiÄno teže i kasnije otkriva, jer se i lako krvarenje i belo pranje Äesto pripisuju trudnoći a ne malignom procesu.

Zbog toga je neophodnoda se svaka trudnica kao i ostale ginekoloÅ¡ke bolesnice pregleda pomoću spekuluma ili ekartera i da se i kod nje koriste i druge dijagnostiÄke laboratorijske metode, ako je to potrebno.

Treba, meÄ‘utim, imati na umu da citoloÅ¡ki, pa Äak i histoloÅ¡ki nalaz u trudnoći može biti donekle promenjen i bez maligniteta, Å¡to može da zavede citologa, odnosno histopatologa. Zbog toga pri slanju materijala treba uvek naznaÄiti daje u pitanju trudnica.

Ako se posumnja u postojanje malignog procesa na grliću materice kod trudnica, veoma je važno Å¡to ranije postaviti taÄnu dijagnozu, jer je zapaženo da se rak grlića materice kod trudnica mnogo brže razvija nego inaÄe. Isto tako, zapaženo je u takvim sluÄajevima da se trudnoća razvija normalno sve do termina kad treba da nastupi poroÄ‘aj, a da je onda, ako je primarno ognjiÅ¡te odmaklo u razvoju, dilatacija cervikalnog kanala otežana, pa Äak pokatkad i onemogućena.

MeÄ‘utim, trudnoća se do poroÄ‘aja retko iznese, osim u nedijagnostikovanim sluÄajevima, jer ako se maligni proces otkrije ranije u toku trudnoće, onda se ne Äeka poroÄ‘aj, već se bolesnica podvrgava bilo radikalnoj operativnoj terapiji, pri Äemu se zajedno s matericom odstranjuje i plod.

Trudnoću ostavljamo do kraja samo kod bolesnica kod kojih se rak grlića otkrije pred sam termin poroÄ‘aja kada je plod sposoban za vanmateriÄni život. U takvim sluÄajevima, ako doÄ‘e do spontanog poroÄ‘aja, na obolelom grliću se stvaraju prostrani rascepi iz kojih bolesnica obilno krvari. Kod većine takvih bolesnica nemoguća je potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnog ušća materice, pa se poroÄ‘aj mora da dovrÅ¡i carskim rezom.

Ako se kod trudnica otkrije preinvazivni karcinom grlića materice, onda je dovoljno da se uradi samo konizacija i da se bremenitost ostavi do kraja.

Terapija kod raka grlića materice

Zahteva brzu i energiÄnu terapiju.

U nultom stadijumu leÄenje je operativno, a izbor metode zavisi od starosti bolesnice, od toga da li je raÄ‘ala i da li želi joÅ¡ dece. MlaÄ‘im ženama i ženama koje joÅ¡ žele da raÄ‘aju treba saÄuvati matericu i njene funkcije, a odstraniti maligno ognjiÅ¡te, Å¡to se postiže odstranjenjem tkiva grlića materice, koje okružuje endocerviksa, zajedno sa endocerviksom sve do njegovog unutraÅ¡njeg ušća. Ovako sprovedena operativna terapija ne remeti generativne funkcije žene, te je žena sposobna da kasnije zatrudni, nosi trudnoću i rodi uz redovnu i brižljivu kontrolu ginekologa. Ovakva konzervativna operacija, ako se sa sigurnošću ustanovi da se radi o preinvazivnom karcinomu, vrÅ¡i se i kod gravidnih bolesnica, koje uz redovnu kontrolu iznesu trudnoću do kraja i rode. Ukoliko je dijagnoza preinvazivnog karcinoma grlića sigurno postavljena, kod starijih žena i žena koje ne žele da raÄ‘aju može da se uradi i totalna histerektomija.

Ako se prema kliniÄkom nalazu pretpostavlja da se iza nultog stadijuma može da krije invazivni karcinom grlića, onda je i kod starijih žena bolje najpre uraditi konizaciju, pa, zavisno od histoloÅ¡kog nalaza, odluÄiti da li je ta operacija dovoljna, Å¡to je sluÄaj kod negativnog nalaza, ili se leÄenje mora nastaviti radikalnom histerektomijom i zraÄenjem, Å¡to se radi ako se pri histoloÅ¡kom pregledu otkrije invazivni oblik maligne lezije.

MiÅ¡ljenja o leÄenju invazivnih formi karcinoma grlića materice su podeljena. Neki ginekolozi su za operativnu terapiju poÄetnih kliniÄkih oblika, a drugi su pristalice jedino zraÄenja.

Mi smo za to da se I i IIa stadijum leÄe operativnim putem, ukoliko za operaciju ne postoje neke druge kontraindikacije (preterana gojaznost, srÄana oboljenja, proÅ¡irene vene, bolest bubrega itd.). Pri tome se vrÅ¡i proÅ¡irena abdominalna histerektomija sa odstranjenjem adneksa, parametrija, regionalnih limfnih žlezda i gornjeg dela vagine. Pre i posle histerektomije preporuÄuje se perkutano ili intrakavitamo jonizujuće zraÄenje.

Bolesnice u zakasnelom drugom i u trećem stadijumu ne operisu se, već se lece samo kombinovanim jonizujućim zraÄenjem. A postoji metoda odstranjenja cele male karlice po BranÅ¡vigovoj metodi. No, ova operativna metoda nije svuda prihvaćena.

Bolesnice u Äetvrtom stadijumu se ne leÄe kauzalno već im se medikamentoznim sredstvima, i naroÄito opijati ma uz primenu dezodoransa i održavanje liÄne Äistoće, ublažavaju i olakÅ¡avaju poslednji dani života.

Prognoza

PetogodinÅ¡nje preživljavanje –  u prvom stadijumu je oko 80%, u drugom oko 50%, a u trećem stadijumu je vrlo mali.

Rak tela materice

NajÄešće se javlja kod starijih žena, obiÄno viÅ¡e godina posle menopauze. Na ovo starosno doba, od svih sluÄajeva karcinoma endometrijuma otpada najveći deo, odnosno oko 75%. MeÄ‘utim, karcinom endometrijuma može da se javi Äak i pri kraju generativne periode

Lekar mora da ima na umu i ovu okolnost, pa da kod žena pred menopauzu ili u vreme klimakterijuma, u sluÄaju ponovljenih metroragija, posumnja i na ovo oboljenje i da, radi postavljanja dijagnoze, izvrÅ¡i eksplorativnu kiretažu.

Zanimljivo je da od adenokarcinoma tela materice Äešće od drugih obolevaju gojazne žene u doba i posle klimakterijuma, koje pate od hipertenzije i od koje potea od dijabetesu.

AtipiÄna adenomatozna hiperplazija – prethodi pojavi adenokarcinoma tela materice. Neke ćelije u endometriju dobiju karakteristike neoplastiÄnih ćelija LakÅ¡i oblici atipiÄne adenomatozne hiperplazije mogu biti reverzibilni. A teži oblici su preinvazivni karcinom.

Zatim nastaje invazinvo ognjiÅ¡te – koje se vrlo brzo se Å¡iri boÄno duž sluznice materice i kod egzofitiÄne forme prema materiÄnoj Å¡upljini u vidu polipoznih izraÅ¡taja koji uskoro nekrotiÅ¡u. Osim toga, naroÄito kod infiltrativnih formi maligni proces prodire kroz miÅ¡ić materice prema perimetrijumu.

Ako se ne otkrije na vreme, karcinom endometrijuma širi se duž endometrijuma prema ušću jajovoda, kroz koje može da prodre u lumen jajovoda infiltrišući njihovu sluznicu. Daljim širenjem naniže maligni proces spušta se prema istmusu i grliću materice, a naviše može da probije zid materice i da prede na okolne organe (bešiku, jajovode, rektum). Istovremeno sa širenjem per continuitatem, maligni proces se širi limfogeno i hematogeno.

Po histoloÅ¡koj graÄ‘i to je adenokarcinom endometrijuma. Samo u veoma retkim sluÄajevima može da se radi o karcinomu ploÄastog epitela na stalog na ognjiÅ¡tima metaplazije (adenoacantoma)

0 Carcinoma in situ
I Karcinom ograniÄen na tijelo korpusa
I d1 visokodiferenciran žlezdani karcinom
I d2 diferenciran žlezdani karcinom sa mestimiÄno solidnim poljima
I d3 pretežno solidan ili potpuno nediferenciran tip karcinoma
II osim korpusa zahvatio je i grlić materice
III probio zid materice i proces je prešao na organe male karlice
IV Zahvatio sluznicu mokraćne bešike i rektum ili organe izvan male kariice

zapaženo da se brojÄani odnos izmeÄ‘u karcinoma grlića i karcinoma tela materice, koji je do pre nekoliko decenija bio znatno veći kod karcinoma grlića, iz godine u godinu menja i već se uveliko približio jedinici, naroÄito u zapadnim zemljama,

Isto tako, treba istaći Äinjenicu da je karcinom tela neÅ¡to manje maligan u odnosu na karcinom grlića i da, ako je pravilno leÄen, pruža veće mogućnosti i nade za izleÄenje.

Za uspesno lecenje i ovde je od najveće važnosti blagovremeno postavljanje dijagnoze

Neuredno krvarenje – Najvažniji simptom karcinoma tela materice. Zbog toga, kod žena koje pri kraju generativne periode, u klimakterijumu ili u senijumu imaju ponovljena neuredna krvarenja iz materice, lekar mora najpre da pomisli na karcinom endometrijuma i da nastoji da potrebnim pregledima i ispitivanjima potvrdi ili odbaci ovu dijagnozu.

Osim preklimakteriÄnih ili klimakteriÄnih metroragija, koje mogu da privremeno prikriju kliniÄku sliku karcinoma endometrijuma, za karcinom tela materice naroÄito je karakteristiÄna pojava krvarenja iz materice kod starica koje su pre viÅ¡e godina izgubile menstruaciju. One se obiÄno obraćaju lekaru sa izjavom da su posle viÅ¡egodiÅ¡nje amenoreje ponovo dobile periodu.

Bijelo pranje – drugi je simptom koje ima izgled iscetka ispranog sirovog mesa. Kako su u senijumu i u normalnim okolnostima žene bez sekrecije iz vagine, to je pojava belog pranja kod njih Äesto znak karcinoma tela ili grlića materice, te ovaj simptom treba ozbiljno shvatiti.

Ne treba izgubiti iz vida da u sluÄaju stenoze ili opturacije cervikalnog kanala, koja se pokatkad sreće kod starica u senijumu ako boluju od karcinoma endometrijuma, nema krvarenja i belog pranja iz genitalnih organa. U takvoj situaciji javlja se hematometra ili joÅ¡ Äešće piometra.

Ova, inaÄe retka komplikacija, obiÄno se javlja u III i IV stadijumu karcinoma tela materice ili kod endocervikalnih oblika karcinoma grlića materice. I u jednom i u drugom sluÄaju ona nastaje kao posledica sekundarne infekcije karcinomatoznog tkiva u maternici i zapuÅ¡enja cervikalnog kanala, koji je inaÄe stenoziran kod žena u senijumu. Nakupljeni gnojavi sekret ispunjava Å¡upljinu i rastežući njene zidove uvećava matericu.

Tada je pri palpaciji materica uvećana, loptasta, elastiÄnonapete konzistencije i osetljiva. Kod takvih bolesnica opÅ¡te stanje je promenjeno, broj leukocita je povećan, sedimentacija crvenih krvnih zrnaca ubrzana, temperatura Äesto je poviÅ¡ena, povremeno praćena jezom, drhtavicom i groznicom. U kasnijim stadijumima bolesti mogu da se jave i bolovi. Pri pregledu bolesnice, objektivan nalaz u poÄetku je teÅ¡ko postaviti, te zbog toga ginekoloÅ¡ki pregled, osim pokatkad neÅ¡to uvećane materice, obiÄno ne otkrije niÅ¡ta. Pri tom ne treba zaboraviti da u senijumu materica može biti atrofiÄna.

Iako nalaz piometre sa velikom verovatnoćom ukazuje na karcinom tela materice, ipak ne treba zaboravaiti da se piometra osim kod karcinoma grlića i tela materice može da javi i kod drugih oboljenja posle intracervikalnog zraÄenja radijumom, zatim kod endometritisa u senijumu i kod senilnog kolpitisa. No, i pored toga, poÅ¡to se piometra najÄešće javlja kod karcinoma materice, pri pojavi ovog stanja treba najpre pomisliti na karcinom.

Dijagnoza karcinoma tela materice

postavlja se, posle uzete anemneze, ginekološkim pregledom i dopunskim ispitivanjima.

Pregledi pomoću spekuluma i kolposkopija koriste se samo da se iskljuÄe drugi uzroci krvarenja

Pregled vaginalno sekreta po Papanikolau – sa manjim procentom uspeha nego kod karcinoma grlića – daje pouzdane rezultate u oko 80 do 85%. Zbog toga se na nju ne možemo previÅ¡e oslanjati, te je koristimo za grubu trijažu bolesnica.

Mikroskopski pregled materijala dobijen kiretažom - postavlja definitivnu dijagnozu i on je zakon za karcinom korpusa.

Akanthoma uteri

Poseban oblik karcinoma tela materice predstavlja akantoma uteri. Kod ovog malignog oboljenja, pored plaža maligno promenjenih ćelija žlezdanog epitela endometrijuma, nalaze se izmeÅ¡ane sa njim i plaže ili perle maligno promenjenog ploÄastoslojevitog epitela.

Smatra se da je ploÄastoslojevit epitel na endometrijumu korpusa nastao metaplazijom.

Simptomatologija, dijagnostika i terapija ovog oblika maligne neoplazme tela materice ista je kao i kod adenokarcinoma endometrijuma.

Terapija karcinoma korpusa uterusa

LeÄenje bolesnica sa karcinomom tela materice je operativno ili se sprovodi zraÄenjem. U mnogim sluÄajevima ove dve metode leÄenja se kombinuju.

Dovoljna je prosta totalna histerektomija sa obostranom adneksektomijom. Poslednjih decenija bilo je autora koji su kod karcinoma tela materice preporuÄivali proÅ¡irenu radikalnu histerektomiju sa odstranjenjem svih regionalnih limfnih žlezda kao i kod WertheimMeigsove operacije. Nju svakako treba raditi u odmaklim sluÄajevima

Terapija jonizujućim zraÄenjem može biti i samostalna. NajÄešće se kombinuje transkutano sa endokavitarnim zraÄenjem. No, kako je karcinom endometrijuma priliÄno rezistentan na jonizujuće zraÄenje – pa se kombinuje sa davanjem visokih doza gestegena

Osim toga, poslednjih godina izvesni, viÅ¡e nego palijativni rezultati postižu se i davanjem visokih doza gestagena. Äime se teži izazivanju medikamentozne atrofije endometrijuma,

Metode ranog otkrivanja neoplastiÄnih promena na materici

Na samom poÄetku, promene u ćelijama pokazuju tendenciju odstupanja u izgledu, veliÄini, pravilnosti oblika, kondenzaciji hromatina, sklonosti ka bojenju, u odnosu nukleoprotoplazmatiÄnog indeksa, veliÄini i pravilnosti jedara, broju mitoza.

PoÄetne promene u ćelijama sa slabim poremećajem stratifikacije i bez zahvatanja epitela u celini, nazivaju se displazijom i u lakÅ¡im oblicima mogu biti reverzibilne, dok u odmaklijim formama postaju ireverzibilne.

Prelaze najpre u preinvazivni stadijum, da bi posle nekoliko godina, poÅ¡to maligni proces probije bazalnu membranu, dospele u stadijum invazivnog karcinoma grlića ili tela materice, zavisno od lokalizacije. JoÅ¡ i tada, u ranoj poÄetnoj fazi invazije, takozvanoj mikroinvaziji, nema vidljivih znakova i simptoma bolesti. Tada se bolest, koja je joÅ¡ u pretkliniÄkom stadijumu, otkriva sluÄajno.

Danas se, da bi se karcinom grlića ili tela materice otkrio u ranom pretkliniÄkom stadijumu, svaka žena, osim ginekoloÅ¡ki, pregleda i pomoću kolposkopa, a takode od nje se uzima vaginalni i cervikalni bris, iz koga se na staklenoj ploÄici naÄini razmaz, koji se fiksira i boji po metodi papanikolau i u kome se pomoću mikroskopa traže ćelije sa malignim karakteristikama.

U sluÄaju pozitivnog kolposkopskog nalaza pregleda sekreta, pre preduzimanja bilo kakve ozbiljnije terapije, dijagnoza se mora potvrditi mikroskopskim pregledom isjeÄka.

Za postavljanje rane dijagnoze raka genitalnih organa žene, a prvenstveno raka materice treba tako organizovati ginekoloÅ¡ku službu da se sve žene u generativnom periodu, a naroÄito u vreme i posle klimakterijuma, povremeno, bar jednom godiÅ¡nje, a po potrebi i Äešće, podvrgnu kontrolnom ginekoloÅ¡kom pregledu.

PoÄeti razgledanjem grlića materice i sluznice vagine pomoću ekartera i

Uzimanjem vaginalnog sekreta za odreÄ‘ivanje stepena Äistoće i pregleda po metodi papanikolau.

Uvesti i rutinski kolposkopski pregled. Kolposkopske preglede i preglede cervikalnog sekreta uzetog iz kanala grlića materice i zadnjeg svoda vagine treba vrÅ¡iti i kod žena kod kojih se na grliću makroskopski ne vide nikakve ili se nadu samo neznatne promene, a utoliko pre kod žena kod kojih postoje znaÄajnije promene, kao Å¡to su: eritroplakija (crvenkasta povrÅ¡ina oko spoljnjeg ušća grlića), leukoplakija (bela poljana sluznici vaginalnc porcije) i Nabotova jajaÅ¡ca (ovula Nabothi).

Ciljana biopsija u sumnjivim sluÄajevima – Pri Å¡ilerovoj probi sumnjivo mesto izgledaće najsvetlije jer se zbog odsustva glikogena njegovim ćelijama neće pod dejstvom joda obojiti tamnomrkom bojom, a pri kolposkopiji epitel sumnjivog mesta pokazuje znake atipije.

Zato i kad je sluznica grlića prema vagini bez promene i bez biopsije. u svim sumnjivim sluÄajevima treba izvrÅ¡iti eksplorativnu kiretažu endocerviksa.- zbog mogućnosti postojanja endocervikalnog karcinoma