Amenoreja

Amenoreja ili potpuni izostanak menstruacije predstavlja simptom, a ne bolest.

Amenoreja se grubo deli na fiziološku i patološku, primarnu i sekundarnu.

Fiziološka amenoreja

Izostanak menstruacije u životnim dobima i stanjima kada se ona i inaÄe ne javlja. FizioloÅ¡ka amenoreja postoji do puberteta, u toku trudnoće, posle poroÄ‘aja, za vreme laktacije, u menopauzi.

  • Amenoreja do puberteta posledica je nedovoljnog luÄenja gonodstimulina u prednjem režnju hipofize, a takode i refrakternosti jajnika na podsticaje iz hipofize do tog životnog doba.
  • Amenoreja u toku trudnoće nastaje zbog produžene lutealne faze do koje dovodi luÄenje progesterona iz žutog tela, trudnoće i estrogena iz posteljice.
  • Posle prekidanja trudnoće takode nastupa sekundarna amenoreja, koja je razliÄitog trajanja. Ako se prekid trudnoće desio u ranim mesecima, tj. ako je reÄ o pobaÄaju, onda amenoreja obiÄno traje 3 do 8 nedelja. Posle poroÄ‘aja amenoreja može da traje po viÅ¡e meseci, pa i godinu dana. Ima, meÄ‘utim, sluÄajeva da se menstruacija javi vrlo brzo po poroÄ‘aju.

Kada će se uspostaviti menstruacioni ciklus u takvoj situaciji u velikoj meri zavisi od laktacije. Kod žena koje ne doje menstruacija se javlja mnogo ranije.Iako dojenje produžava sekundarnu amenoreju, ono to Äini samo do izvesne vremenske granice. Nastavljanje dojenja i posle toga ne spreÄava pojavu ovulacije i uspostavljanje menstruacionog ciklusa.

§  U poÄetku klimakterijuma jajnici postaju neosetljivi na podsticaje iz prednjeg režnja hipofize i u njima se javljaju atrofiÄne promene koje progresivno napreduju. Zbog toga i povećano luÄenje gonadostimulina, koje nastaje u to doba, nije u stanju da u jajnicima održi luÄenje seksualnih hormona sa pojavom ovulacija i stvaranjem žutih tela. Prestanak luÄenja seksualnih hormona, izmeÄ‘u ostalog, dovodi do atrofije materice u celini, a posebno njenog endometrijuma.

Patološka amenoreja

Patološka amenoreja se još i danas deli na primarnu i sekundarnu. Da li je jedna amenoreja primarna ili sekundarna zavisi od doba kada su se javili uzroci koji je izazivaju.

  • Primarna amenoreja – Ako ti uzroci postoje joÅ¡ iz detinjstva – pod primarnom amenorejom podrazumeva se odsustvo menstrualnih krvarenja u toku i posle puberteta, tj. posle 18 godina starosti.
  • Sekundarna amenoreja -  poÄinje kasnije – Sekundama amenoreja je izostanak menstmacije kod žena koje su prethodno viÅ¡e puta ili bar jednom menstruirale.

I kod jednog i kod drugog tipa amenoreje uzroci su najÄešće hormonsko-konstitucione prirode.

Poremećaj nekog organa na liniji (kora mozga, hipotalamus, hipofiza, jajnik, materica) dovodi do poremećaja menstruacionog ciklusa. Veliki znaÄaj u nastajanju amenoreje mogu imati i oÅ¡tećenja funkcije drugih endokrinih organa, naroÄito nadbubrega, Å¡titnjaÄe i pankreasa.

Prema sedištu poremećaja amenoreje se mogu podeliti na amenoreje hipotalamusnog, hipofiznog, ovarijalnog uterusnog porekla.

Amenoreje koje potiÄu od poremećaja u nivou hipotalamusa i hipofize su centralnog, a arnenoreje izazvane poremećajima na jajnicima, materici i vagini perifernog porekla.

Pored toga, postoje i amenoreje uzrokovane poremećajem funkcije štitne žlezde, kore nadbubrega i pankreasa.

Amenoreja hipotalamusnog porekla.

U sluÄajevima amenoreje hipotalamusnog porekla, najÄešće je zbog patoloÅ¡kih promena na samom hipotalamusu smanjena produkcija rilizing faktora (LHRH) ili otežan transport zbog patoloÅ¡kih promena na peteljci koja povezuje hipotalamus sa hipofizom (recimo kod tumora koji je pritišću).

Za amenoreju hipotalamusnog porekla karakteristiÄno je smanjeno luÄenje FSH i luteinizirajućeg hormona, Å¡to izaziva poremećeno luÄenje ženskih polnih hormona.

PoÅ¡to je i luÄenje estrogenih hormona i progesterona takoÄ‘e poremećeno, izostaje estrogeno dejstvo na endometrijum i vaginalnu sluznicu, Äiji epitel zbog toga pokazuje znake atrofije.

Slabo dejstvo estrogena može se dokazati endometrijalnom biopsijom, ili citohormonskim analizama. Ako se takvoj bolesnici daje progesteron, po prestanku njegove aplikacije neće nastupiti krvarenje iz endometrijuma koji prethodno nije pripremljen estrogenima. Ako se pak, izvesno vreme na materiÄnu sluznicu deluje estrogenima, pa se posle toga nastavi sa aplikacijom progesterona, endometrijum će reagovati na njihovu aplikaciju, te će po prestanku davanja nastupiti krvarenje zbog pada estrogena.

U terapiji amenoreja hipotalamusnog porekla treba odstraniti uzrok koji ih je izazvao. Osim toga, dobri rezultati mogu se postići davanjem luteinizirajućeg hormona (djeluje na luÄenje estrogena), cikliÄno sa naknadnom primenom progesterona.

Dobri rezultati mogu se postići i naizmeniÄnim davanjem estrogena i progesterona u nekoliko ciklusa.

Amenoreje koje pravi uzrok imaju u kori mozga – pshiÄke svoje dejstvo ispoljavaju preko hipotalamusa

U grupu amenoreja hipotalamusnog porekla spada i amenoreja kod Frelihove bolesti, odnosno adiopozogenitalnog sindroma. Ovaj sindrom smatra se posledicom oÅ¡tećenja funkcije hipotalamusa, odnosno nedostatkom podsticaja gonodotropne funkcije prednjeg režnja hipofize. Pri tome je, meÄ‘utim, oÄuvana njena tireotropna i adrenokortikotropna funkcija, te se ne javljaju znaci hipofunkcije ovih žlezda. Poremećen je i centar za apetit u hipotalamusu. Zbog toga ovaj sindrom karakteriÅ¡e gojaznost, pospanost, hipoplazija genitelnih organa i amenoreja.

Amenoreja hipofiznog porekla.

Tumori hipofize, njena nedovoljna razvijenost, oÅ¡tećenja izazvana bolestima ili cirkulatornim promenama glavni su uzroÄnici amenoreje. Kod takvih bolesnica smanjeno je ili uguÅ¡eno luÄenje gonadotropnih hormona, a samim tim smanjena je i aktivnost jajnika.

LeÄenje treba da bude po mogućnosti uzroÄno. Ako to nije moguće, onda treba davati gonadostimuline. Hipofizna amenoreja obiÄno je jedan od simptoma u sklopu sindoroma insuficijencije hipofize.

  • Hipofizni infantilizam - koji se ispoljava zakaÅ¡njenjem u psihiÄkom i fiziÄkom razvoju. Tu je oÅ¡tećena funkcija stvaranja hormona rašćenja, gonadotropnih, a ponekad i drugih hormona, Å¡to upotpunjuje sliku bolesti.
  • Kod gigantizma ili akromegalije obiÄno postoji tumor eozinofilnih ćelija prednjeg režnja hipofize, praćen njihovom pojaÄanom aktivnošću. Istovremeno sa povećanjem produkcije hormona rasta: Äesto je poremećena i funkcija Å¡titne i nadbubrežne žlezde. U poÄetku su ova stanja praćena pojaÄanim menstruacijama, ali ubrzo nastupa sekundarna amenoreja.
  • Simmondsova bolest je posledica teÅ¡kog oÅ¡tećenja prednjeg režnja hipofize, sa manjim ili većim poremećajem njegovih osnovnih aktivnosti. Prema stepenu oÅ¡tećenja sreće se i razliÄita težina sindroma. Izraženu kliniÄku sliku karakteriÅ¡e amenoreja, gubitak libida, znaci hipotireoidizma. Ako je žena u babinjama, nastupa prekid laktacije. Kosmatost sa stidnog predela i ispod pazuha iÅ¡Äezava. Genitalni organi, a naroÄito materica, atrofiÅ¡u. Koža bolesnice je bledožuta, i ko, liÄina pigmenta u njoj znatno smanjena. Bolesnica je malaksala i osetljiva na hladnoću.
  • Sheehanov sindrom takode je posledica lezije hipofize. On se obiÄno javlja posle teÅ¡kih poroÄ‘aja ili odmaklih pobaÄaja praćenih obilnim krvarenjem iz materice. Patoanatomski supstrat – tromboza arterije koja ishranjuje prednji režanj hipofize, Å¡to uslovljava manji ili veći poremećaj njegovih funkcija. Simptomi koji prate oboljenje zavise od veliÄine i lokalizacije oÅ¡tećenja u prednjem režnju hipofize, odnosno da li je i u kojoj meri oÅ¡tećena gonadotropna, adrenokortikotropna i tireotropna funkcija hipofize. Prema tome, kod bolesnice se mogu javiti sekundarna amenoreja, prekid laktacije, redukcija sekundarnih seksualnih znakova, atrofija genitalnih organa, iÅ¡Äezavanje dlakavosti sa kosmatih delova tela, adinamija, bledožućkasta boja kože sa znacima miksedema, smanjena životna aktivnost, ravnoduÅ¡nost.

LeÄenje je simptomatsko i supstituciono.

Amenoreja ovarijalnog porekla

Viđa se kod hipofunkcije i hiperfunkcije jajnika.

Hipohormonska amenoreja prati poremećaj u razvoju i funkciji jajnika, bilo da se radi o ageneziji, hipoplaziji ili hipofunkciji.

  • Potpuna agenezija je rijetka,
  • Ovarijalna disgenezija -gde su jajnici predstavljeni tankim vezivnim vrpcama bez funkcionalnih sposobnosti, viÄ‘a se kod Tarnerovog sindroma- Takve osobe su niskog rasta, kratkog struka, sa slabije razvijenim sekundarnim seksualnim znacima zbog odsustva luÄenja seksualnih hormona, u prvom jedu estrogena. Na atrofiÄnoj sluznici materice nema uobiÄajenih promena karakteristiÄnih za menstruacioni ciklus. Takve osobe imaju pterigium colli sa obe strane vrata koža im je razvuÄena, te podseća na pelerinu. Spoljni polni organi su ženskog tipa., Äesto se sreće i koarktacija aorte. Amenoreja je primarna i konstantna. U mokraći je povećana koliÄina FSH hormona i snižen nivo 17-ketesteroida.
  • OÅ¡tećenje funkcije jajnika koje se ispoljava u nedovoljnom izluÄivanju estrogena, odsustvu ovulacije i stvaranju žutog tela i progesterona. Ako se u takvim sluÄajevima zaista radi o hipofunkciji jajnika zbog nedovoljne produkcije estrogena, hipofiza reaguje pojaÄanim luÄenjem gonadotropnih hormona. Zbog pojaÄanog luÄanje gonadostimulina i nedostatka luÄenja estrogenih hormona, takve žene mogu da pokažu znake prijevremenog klimakterijuma (klimacterium praecox).

Hiperhormonska amenoreja - posledica je pojaÄanog i produženog luÄenja estradiola ili progesterona. Ovakva amenoreja obiÄno je privremenog karaktera ako se radi o folikulamoj ili, luteinskoj cisti. Ona se, meÄ‘utim, može javiti i kao posledica funkcionalnih tumora jajnika tumora granuloznih ćelija ili ćelija unutraÅ¡njeg omotaÄa.

Isto tako, amenoreja može da prati i pojaÄanu produkciju androgenih hormona jajnika.

Stein-Leventalov sindrom. – Amenoreja i oligomenoreja sreću se i kod priliÄno retkog SteinLeventalovog sindroma. Ovaj sindrom karakteriÅ¡e jednostrano ili obostrano policistiÄno uvećanje jajnika, poremećaj menstmacionih ciklusa i sterilitet. Makroskopski, jajnici su jasno povećani, do veliÄine kokoÅ¡jeg jajete, sjajne sivkastobeliÄaste boje, zadebljane tunike albugineje. Na preseku jajnika, u kori, vide se mnogobrojni cistiÄni folikuli i hiperplazija srži.

AnamnestiÄki, bolesnica se žali na amenoreju ili oligomenoreju, koja se smenjuje sa neurednim krvarenjima. Pri opÅ¡tem pregledu zapažaju se znaci maskulinizacije, u prvom redu pojava dlaka na nauÅ¡nicama i bradi, maIjavost dojki, obilna dlakavost muÅ¡kog tipa na spoljnim polnim organima i stidnom brežuljku. Pri palapatornom ginekoloÅ¡kom pregledu nadu se znatno uvećani jajnici. Uvećanje jajnika može se potvrditi i dopunskim pregledima celioskopijom, ultrazvukom i ginekografijom. Znaci maskulinizacije posledica su povećanog luÄenja androgenih hormona u jajnicima i nadbubrezima. Zbog toga su vrednosti 17-ketosteroida na gornjoj granici ili neÅ¡to poviÅ¡ene. U stvari, kod ovog sindroma poremećena je korelacija izmeÄ‘u gonadotropnih i ovarijalnih hormona, koji se ne izluÄuju u vidu normalnih krivulja. Umesto da variraju, estrogeni hormoni se izluÄuju stalno u jednakim koliÄinama, u vidu prave linije, te izostaje stimulacija prednjeg režnja hipofize, Äime se zatvara krug koji se ispoljava simptomima karakteristiÄnim za Stein-Leventalov sindrom. Veoma dobri rezultati postižu se davanjem klomifena, koji dovodi do ponovnog uspostavljanja normalnih odnosa u luÄenju hormona prednjeg režnja hipofize i jajnika. Ako to uspe, vrÅ¡i se klinasta resekcija oba jajnika, koja obiÄno dovodi do brzog privremenog izleÄenja i iÅ¡Äezavanja simptoma, pri Äemu hirzutizam i drugi znaci maskulinizacije teÅ¡ko nestaju. Sindrom se, isto tako, posle izvesnog vremena može povratiti.

Amenoreja uterusnog porekla

Primarna amenoreja uterusnog porekla sreće se kod neosetljivosti endometrijuma na normalne hormonske podsticaje jajnika ili kod urođene aplazije materice ili većeg stepena hipoplazije.

Sekundarna amenoreja materiÄnog porekla nastaje prilikom oÅ¡tećenja sluznice kausticima ili radijumom, posle Äega dolazi do srastanja njenih zidova i obliteracije lumena, kao i kod uznapredovanog endometritisa tuberkulozne etiologije. Osim toga, ovaj tip amenoreje sreće se i kao posledica grubih i dubokih kiretaža, koje mogu da dovedu do stvaranja atrofiÄnog, funkconalno manje vrednog endometrijuma ili, pak, kada se u materiÄnoj Å¡upljini stvore manje ili veće srasline koje delimiÄno ili potpuno obiiteriÅ¡u materiÄnu duplju (AÅ¡ermanov sindrom). Do sliÄne situacije, mada izuzetno retko, može da dovede i intrauterina infekcija u toku poroÄ‘aja ili pobaÄaja. Ponekad je i kod normalno razvijene materice prag osetijivosti endometrijuma toliko poviÅ¡en da ne reaguje na uobiÄajene hormonske impulse, Å¡to se ispoljava amenorejom.

Ostali uzroci amenoreje

Pored navedenih uzroka, do amenoreje može da dovede i poremećaj funkcije, pre svega, Å¡titne i nadbubrežne žlezde i pankreasa. Poznato je, naime, da je hipertireoidizam Äesto praćen amenorejom, dok hipotireoidizam Äešće karakteriÅ¡e neuredno krvarenje, a reda amenoreja. U prvom sluÄaju ovo je posledica povećane koliÄine tiroksina, koji paraliÅ¡e gonadotropnu funkciju hipofize, usporava i smanjuje izluÄivanja estrogena i ima toksiÄno dejstvo na jajnike. Hiperfunkcija kore nadbubrega izazvana hiperplazijom, adenomom ili karcinomom takode može da inhibira gonadotropnu aktivnost hipofize i da smanjuje produkciju estrogena, Å¡to se ispoIjava poremećajem menstrulnih ciklusa i Äestom pojavom amenoreje. U ovakvim sluÄajevima takode postoje manje ili viÅ¡e izraženi znaci virilizma.

Amenoreja se sreće i kod Å¡ećerne bolesti ako je reÄ o mladim osobama. To je dokaz da i pankreas može imati udela u njenom nastajanju. LeÄenje dijabetesa obiÄno dovodi do uspostavljanja menstrualnih ciklusa.

Treba napomenuti da se amenoreja javlja i u dugotrajnim i teÅ¡kim bolestima i stanjima krajnje iscrpljenosti ili hroniÄne pothranjenosti, kada se organizam bolesnice brani spreÄavajući gubitak dragocene krvi menstruacijom. Takve amenoreje sreću se kod teÅ¡ke plućne tuberkuloze i kod malignih oboljenja praćenih kaheksijom. IzleÄenje od osnovne bolesti i poboljÅ¡anje opÅ¡teg stanja bolesnice dovodi do ponovnog uspostavljanja menstrulnog ciklusa.

Terapija amenoreja

Terapija se usmerava najpre na pronalaženje i odstranjenje uzroka osnovne bolesti. U mnogim situacijama leÄenje amenoreje Äak nije ni potrebno.

Ponekad, ipak, ono može biti i simptomatsko. Hormoni jajnika dati bolesnici sa amenorejom deluju na sluznicu materice izazivajući cikliÄne promene. Istovremeno se davanjem hormona jajnika vrÅ¡i supresija na aktivnost samih ovarijuma, a takode i supresija gonadotropne aktivnosti prednjeg režnja hipofize. Zbog toga, kada se posle nekoliko ciklusa prestane sa davanjem ovarijalnih hormona, treba da doÄ‘e do Rebound-efekta – poboljÅ¡anja funkcije prednjeg režnja hipofize i jajnika.

Ako terapija ovarijalnim hormonima ostane bez rezultata, može se pokuÅ¡ati sa centralnom stimulacijom jajnika, dejstvom preko hipotalamusa, odnosno prednjeg režnja hipofize –  ovarijalni hormoni kombinuju se sa gonadotropinima ili se gonadotropini primenjuju sami. U iste svrhe koristi se i klomifen. No, dok je terapija amenoreje ovarijalnim hormonima bezopasna i neÅ¡kodljiva, leÄenje gonadotropnim hormonima i klomifenom može biti opasno, pa ga treba obazrivo sprovoditi.