Malapsorpcija
Naslovna » Interna » Malapsorpcija

Malapsorpcija

Malapsorpcija je pojam koji označava nedovoljnu asimilaciju hranjivih tvari uslijed poremećaja probave, apsorpcije ili transporta. Malapsorpcija obuhvaća makronutritive (npr. bjelančevine, ugljikohidrate, masti) ili mikronutritive (npr. vitamine, minerale), uzrokujući prekomjerno izlučivanje masti stolicom, manjak hranjivih tvari i gastrointestinalne simptome.

Patofiziologija

Probava i apsorpcija se odvijaju u tri faze: (1.) intraluminalna hidroliza masti, bjelančevina i ugljikohidrata pod djelovanjem enzima— žučne soli pojačavaju topivost masti u ovoj fazi; (2.) probava pomoću enzima četkaste prevlake kao i apsorpcija završnih produkata procesa probave; (3.) transport hranjivih tvari limfnim sustavom. Malapsorpcija nastaje uslijed poremećaja bilo koje od ovih faza.

Masti: Enzimi gušterače cijepaju trigliceride dugih lanaca do masnih kiselina i monoglicerida, koji zajedno sa žučnim kiselinama i fosfolipidima tvore micele nužne za prolaz kroz jejunalne enterocite. Apsorbirane masne kiseline se ponovno sintetiziraju i zajedno s bjelančevinama, kolesterolom i fosfolipidima tvore hilomikrone koji se transportiraju limfatičkim sustavom. Trigliceridi srednjih lanaca se direktno apsorbiraju. Neapsorbirane masti “zarobljavaju” vitamine topive u mastima (A, D, E, K) te moguće neke minerale, uzrokujući njihov deficit. Bakterijska proliferacija posljedica je dekonjugacije i dehidroksilacije žučnih soli, što ograničava njihov transport. Neapsorbirane žučne soli stimuliraju sluznicu debelog crijeva s posljedičnim proljevom.

Ugljikohidrati: Mikrovilni enzimi cijepaju ugljikohidrate i disaharide do sastavnih monosaharida. Bakterijska flora debelog crijeva fermentira neapsorbirane ugljikohidrate do CO2, metana, H2 i kratkolančanih masnih kiselina (butirata, propionata, acetata i laktata). Ove su masne kiseline uzrokom proljeva. Oslobođeni plinovi dovode do distenzije abdomena i vjetrova.

Bjelančevine: Enterokinaze, enzimi četkaste prevlake, aktiviraju tripsin iz tripsinogena, koji konvertira brojne proteaze gušterače u njihov aktivni oblik. Aktivirani enzimi gušterače hidroliziraju bjelančevine do oligopeptida, koji se direktno apsorbiraju ili se hidroliziraju do aminokiselina.

Etiologija

Uzroci malapsorpcije su brojni (vidi TBL. 17–1). Neke bolesti koje uzrokuju malapsorpciju (npr. celijakija) posljedica su poremećene apsorpcije većine hranjivih tvari, vitamina, te minerala u tragovima (globalna malapsorpcija); dok druge (npr. perniciozna anemija) nastaju uslijed selektivnijeg poremećaja apsorpcije. Insuficijencija gušterače uzrokuje malapsorpciju u slučaju kad je gubitak funkcije >90%. Povećani aciditet u lumenu (npr. Zollinger–Ellisonov sindrom) inhibira lipazu i probavu masti. Kod ciroze i kolestaze smanjena sinteza žuči ili smanjen dotok žučnih soli u duodenum, mogu uzrokovati malapsorpciju. Drugi uzroci razmatrani su dolje.

Simptomi i znakovi

Neapsorbirane tvari u kolonu uzrokuju proljev, steatoreju i abdominalnu distenziju. Drugi simptomi rezultat su nutritivnog deficita. Bolesnici često gube na tjelesnoj težini usprkos adekvatnom unosu hrane.

Kronični proljev najčešći je simptom. Steatoreja—masna stolica, temeljna značajka malapsorpcije—javlja se u slučaju dnevne ekskrecije masti >6 g. Steatoreja je karakterizirana obilnim, blijedim, masnim stolicama, intenzivnog mirisa.

U slučajevima uznapredovale malapsorpcije dolazi do značajnog manjka vitamina i minerala, simptomi ovise o specifičnom deficitu pojedinih nutritiva (vidi TBL. 17–2). Manjak vitamina B12 može nastati uslijed sindroma slijepe vijuge ili opsežne resekcije distalnog ileuma ili želuca.

TABLICA 17-1

UZROCI MALAPSORPCIJE

MEHANIZAM

UZROK

Neadekvatno miješanje sadržaja u želucu i/ili brzo pražnjenje Billroth II gastrektomija

Gastrokolična fistula

Gastroenterostomija

Neadekvatna probava Bilijarna opstrukcija

Kronično zatajenje jetre

Kronična upala gušterače

Kolestiraminom induciran gubitak žučnih kiselina

Cistična fibroza

Manjak laktaze

Karcinom gušterače

Resekcija gušterače

Manjak sukroza–izomaltaze

Neadekvatan okoliš Poremećaj motiliteta uslijed šećerne bolesti, sklerodermije, hipertireoze

Bakterijska proliferacija– slijepa vijuga (dekonjugacija žičnih soli), divertikuloza

Zollinger–Ellisonov sindrom (nizak pH u duodenumu)

Akutni inzult sluznice Akutne crijevne infekcije

Alkohol

Neomicin

Kronični poremećaj sluznice Amiloidoza

Celijakija

Crohnova bolest

Ishemija

Radijacijski enteritis

Tropska spru

Whippleova bolest

Kratko crijevo Jejunoilealna premosnica kod pretilosti

Resekcija crijeva (npr. kod Crohnove bolesti, volvulusa, invaginacije ili infarkcije)

Poremećaj transporta Abetalipoproteinemija

Addisonova bolest

Blokirani lakteali– limfomi, tuberkuloza

Limfangiektazija

Amenoreja je posljedica malnutricije te predstavlja značajan simptom kod celijakije u mladih bolesnica.

Dijagnoza

Na malapsorpciju treba promišljati u bolesnika s kroničnim proljevom, gubitkom tjelesne težine i anemijom. Uzrok je ponekad očigledan. Kroničnoj upali gušterače obično prethode atake akutne upale. Bolesnici s celijakijom obično imaju dugotrajni proljev koji se pogoršava nakon uzimanja glutena ili imaju herpetiformni dermatitis. Ciroza i karcinom gušterače obično se očituju žuticom. Distenzija abdomena, pojačani vjetrovi te vodenasti proljevi 30 do 90 minuta nakon unosa ugljikohidrata upućuju na manjak enzima disaharidaze, obično laktaze. Prethodne resekcije tankog crijeva upućuju na sindrom kratkog crijeva.

Ukoliko anamneza upućuje na specifični uzrok, u tom smjeru treba indicirati daljnje pretrage. Ukoliko je uzrok nejasan, laboratorijske pretrage (npr. KKS, eritrocitni indeksi, feritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PV) mogu ukazivati na dijagnozu.

Kod makrocitne anemije potrebno je odrediti serumske vrijednosti folata i vitamina B12. Manjak folata je čest kod poremećaja sluznice proksimalnog dijela tankog crijeva (npr. celijakije, tropske spru, Whippleove bolesti). Niske vrijednosti B12 viđamo kod perniciozne anemije, kronične upale gušterače, bakterijske proliferacije i bolesti terminalnog ileuma. Nalaz niskih vrijednosti B12 i povišenih vrijednosti folata upućuje na bakterijsku proliferaciju, budući da crijevne bakterije koriste vitamin B12 a sintetiziraju folate.

Mikrocitna anemija upućuje na manjak željeza a često nastaje kod celijakije. Albumini su pokazatelji općeg nutritivnog statusa. Sniženi albumini mogu biti posljedica smanjenog unosa, smanjene sinteze ili gubitka proteina. Niski serumski karoten (prekursor vitamina A) upućuje na malapsorpciju ukoliko je unos karotena adekvatan.

Potvrđivanje dijagnoze malapsorpcije: Pretrage za dijagnosticiranje malapsorpcije treba poduzeti kad su simptomi nejasni a etiologija nepoznata. Većina se tih pretraga oslanja na procjenu malapsorpcije masti budući da je te vrijednosti lako izmjeriti. Utvrđivanje malapsorpcije ugljikohidrata nije od koristi kad je steatoreja dokumentirana. Testovi malapsorpcije bjelančevina se rijetko koriste obzirom na činjenicu da su fekalni dušični spojevi teško mjerljivi.

Direktno mjerenje masti u stolici nakon 72–satnog sakupljanja stolice predstavlja standardnu pretragu za potvrđivanje steatoreje ali nije potrebna u slučajevima jasne etiologije s masnim stolicama. Stolica se sakuplja 3 dana tijekom kojih bolesnik konzumira ≥100 g masti dnevno. Određuje se ukupna količina masti u stolici. Fekalna ekskrecija masti >6 g dnevno predstavlja patološki nalaz. Iako značajna malapsorpcija masti (mast u stolici ≥40 g dnevno)upućuje na insuficijenciju gušterače ili bolest sluznice tankog crijeva, ovaj test ne može utvrditi specifični uzrok malapsorpcije. Obziromda je ova pretraga izrazito neatraktivna, teško se izvodi te zahtijeva dulje vrijeme izvedbe, nije prihvatljiva u većine bolesnika.

Test probira u svrhu detekcije masti u stolici predstavlja bojanje uzorka stolice po metodi Sudan III koji je jednostavan i direktan ali nekvantitativan test. Kiseli steatokrit predstavlja gravimetrijsko ispitivanje uzorka stolice čija je osjetljivost 100% a specifičnost 95% (ukoliko se 72–satno sakupljanje stolice uzima kao standard). Infracrvena refleksijska analiza omogućava istodobno odreivanje masti, dušičnih spojeva kao i ugljikohidrata u stolici teće moguće postati pretragom izbora.

Test apsorpcije D–ksiloze također treba indicirati ukoliko je uzrok malapsorpcije nejasan. Predstavlja najkorisniji neinvazivni test procjene integriteta sluznice tankog crijeva te omogućava razlikovanje bolesti sluznice tankog crijeva od bolesti gušterače. Ovaj test u slučajevima malapsorpcije uzrokovane bolestima sluznice tankog crijeva ima specifičnost 98% a osjetljivost 91%.

D–Ksiloza se apsorbira pasivnom difuzijom pa ne zahtijeva enzime gušterače za probavu. Normalni D–ksiloza test, u prisustvu umjerenog i težeg oblika steatoreje prvenstveno upućuje na egzokrinu insuficijenciju gušterače kao uzrok malapsorpcije. Kod sindroma bakterijske proliferacije, ovaj test također može biti patološki budući da crijevne bakterije metaboliziraju pentozu te posljedično smanjuju apsorpciju D–ksiloze.

Nakon gladovanja, bolesniku se oralno daje 25 g D–ksiloze u 200 do 300 ml vode. Urin se sakuplja 5 sati, a venski se uzorak krvi uzima nakon jednog sata. Serumska D–ksiloza <20 mg/dl ili <4 g u urinu ukazuje na poremećaj apsorpcije. Lažno negativni nalazi mogući su u slučajevima bubrežnih bolesti, portalne hipertenzije, ascitesa ili usporenog pražnjenja želuca.

Dijagnosticiranje uzroka malapsorpcije: Endoskopski pregled uz biopsiju sluznice tankog crijeva indiciran je u slučajevima sumnje na bolesti tankog crijeva, u bolesnika s patološkim D–ksiloza testom kao i u bolesnika s obilnom steatorejeom. Aspirat tankog crijeva šalje se na mikrobiološku obradu u svrhu potvrđivanja bakterijske proliferacije. Patohistološki nalaz bioptata sluznice tankog crijeva (vidi TBL. 17–3) može ukazati na specifičnu bolest sluznice.

TABLICA 17-2

SIMPTOMI MALAPSORPCIJE

SIMPTOM

POREMEĆAJ APSORPCIJE NUTRITIVA

Anemija (hipokromna, mikrocitna) Željezo
Anemija (makrocitna) Vitamin B12, folati
Krvarenje, hematomi, petehije Vitamini K i C
Karpopedalni spazam Ca, Mg
Edemi Bjelančevine
Glositis Vitamin B2 i B12, folati, niacin, željezo
Noćno sljepilo Vitamin A
Bolovi u udovima, kostima, patološke frakture K, Mg, Ca, vitamin D
Periferna neuropatija Vitamini B1, B6, B12

Radiološla pretraga tankog crijeva može ukazati na predisponirajuće anatomske uzroke koji pogoduju bakterijskoj proliferaciji. U takve uzroke ubrajamo jejunalne divertikule, fistule, stanja nakon kirurških resekcija s formiranjem slijepe vijuge i anastomoza, ulceracije i strikture. Pregledna RTG snimka trbuha može ukazati na kalcifikate gušterače koji upućuju na kronični pankreatitis. Radiološke pretrage tankog crijeva (pasaža tankog crijeva ili enterokliza), imaju nisku osjetljivost i specifičnost ali mogu upućivati na bolest sluznice tankog crijeva (npr. dilatirane vijuge tankog crijeva, stanjeni ili zadebljali sluznički nabori kao posljedica fragmentacije barijevog kontrasta).

Testovi za utvrđivanje insuficijencije gušterače (npr. sekretinski stimulacijski test, bentiromidski test, pankreolauril test, serumski tripsinogen, elastaza i kimotripsin u stolici—vidi str. 132), indiciraju se kad anamneza upućuje na bolest gušterače. Ipak, ove pretrage nisu osjetljive u blažih oblika bolesti gušterače.

TABLICA 17–3

PATOHISTOLOŠKI NALAZ SLUZNICE JEJUNUMA KOD NEKIH MALAPSORPCIJSKIH SINDROMA

BOLEST

PATOHISTOLOŠKE KARAKTERISTIKE

Normalni nalaz Prstoliki vilozni nabori uz omjer resice: kripte oko 4:1; cilindrične epitelne stanice s brojnim pravilnim mikroresicama (četkasta prevlaka); blaža infiltracija lamine proprije okruglastim stanicama
Neliječena celijakija Nedostatak resica uz izdužene kripte; povećan broj intraepitelnih limfocita i okruglastih stanica (poglavito plazma stanica) u lamini propriji; kuboidne epitelne stanice s oskudnim, nepravilnim mikroresicama
Crijevna limfangiektazija Dilatacija ili ektazija intramukoznih limfnih žila
Tropska spru

Blagi oblik

Minimalne promjene vilozne arhitekture; umjerene promjene epitelnih stanica

Teži oblik

Slično kao i u neliječene celijakije, osim što u lamini propriji prevladavaju limfociti
Whippleova bolest Lamina proprija je infiltrirana PAS–pozitivnim makrofagima; vilozna struktura može biti obliterirana u slučaju teške lezije

14C–ksiloza izdisajni test od koristi je u postavljanju dijagnoze bakterijske proliferacije. 14C–ksiloza se daje oralno, te se određuje koncentracija izdahnutog 14CO2. Katabolizam ingestirane ksiloze uslijed proliferacije bakterijske flore dovodi do povećanog prisustva 14CO2 u izdisajnom testu. Vodikov izdisajni test određuje izdahnuti vodik koji je nastao bakterijskom degradacijom ugljikohidrata. U bolesnika s deficitom disaharidaza, crijevne bakterije kolona razgrađuju neapsorbirane ugljikohidrate, povećavajući koncentraciju izdahnutog vodika. Laktoza–H2 izdisajni test se jedino koristi za potvrđivanje manjka laktaza (vidi str. 144), te se ne indicira kao početni test za obradu malapsorpcije.

Schillingovim testom procjenjuje se malapsorpcija vitamina B12. Četiri stupnja ovog testa omogućuju razlučiti je li malapsorpcija vitamina B12 posljedica perniciozne anemije, egzokrine insuficijencije gušterače, bakterijske proliferacije ili bolesti ileuma. Bolesniku se propisuje oralno 1 ìg radioobilježenog kobalamina zajedno s 1000 ìg neobilježenog kobalamina IM u svrhu saturacije veznih mjesta u jetri. Urin se sakuplja 24 h te se analizira njegova radioaktivnost; urinarna ekskrecija <8% oralne doze upućuje na malapsorpciju kobalamina (stupanj 1). Ukoliko je ovaj stupanj testa poremećen, test se ponavlja uz dodatak unutrašnjeg faktora (stupanj 2). Dijagnoza perniciozne anemije se postavlja ukoliko dođe do normalizacije testa nakon primjene unutrašnjeg faktora. Supstitucija enzima gušterače karakterizira treći stupanj testa; normalizacija nalaza kod ovog stupnja upućuje na malapsorpciju kobalamina kao posljedicu insuficijencije gušterače. Četvrti stupanj se indicira nakon antibiotske terapije koja djeluje i na anaerobe; normalizacija ovog testa nakon davanja antibiotika upućuje na bakterijsku proliferaciju kao etiološki čimbenik. Rezultati ovih testova kod manjka kobalamina zbog bolesti ili resekcije ileuma biti će patološki u sva četiri stupnja ove pretrage.

U testove za dokazivanje rijetkih uzroka malapsorpcije spadaju određivanje gastrina (Zollinger–Ellisonov sindrom), unutrašnjeg faktora i protutijela parijetalnih stanica (perniciozna anemija), određivanje klorida u znoju (cistična fibroza), elektroforeze lipoproteina (abetalipoproteinemija), kao i kortizola u plazmi (Addisonova bolest).

Malapsorpcija 2.67/5, (53.33%), 3
Don't be shellfish...Share on FacebookShare on TumblrTweet about this on TwitterShare on LinkedInShare on Google+
Tekst objavio: Dervis Deljo
Tag