Položaj ploda

(Situs, positio, habitus, presentatio)

Radi predviđanja roka i ishoda trudnoće, radi eventualne trijaže i terapije, kao i radi vođenja porođaja, potrebno je da ljekar još u trudnoći odredi kakav je odnos ploda prema materici, prema delovima tela majke i kakav je međusobni odnos pojedinih delova tela ploda.
To se postiže spoljašnjim i unutrašnjim pregledom trudnice ili porodiIje, rendgenskim pregledom, odnosno rendgenskim snimanjem trudnice, kao i korišćenjem ultrazvuka.
Prvu orijentaciju u tom pogledu izražavamo položajem, smeštajem, držanjem i stavom ploda.

SITUS – POLOŽAJ PLODA

- odnos uzdužne osovine ploda prema udzužnoj osovini majke.
 Situs longitudinalis – uzdužni položaj – ako su te osovine paralelne
 Situs obliquus – kosi položaj – ako se sijeku ili je
 Situs transversus – poprečni položaju ploda – takođe se sijeku.

Uzdužan položaj je najčešći i javlja se u 99% trudnoća. Uzdužan položaj može biti sa prednjačećom glavicom (presentatio capitis), ili karlicom ploda (presentatio pelvica). Glavica prednjači u 96%, a karlica u 3%. Uzdužan položaj je povoljan za porođaj pogotovo ako prednjači glavica. Kosi i poprečni položaj su nepovoljni, ipak, zbog eventualne mogućnosti spontane korekcije u uzdužan položaj, kosi položaj se smatra nešto povoljnijim.

POSITIO – SMEŠTAJ PLODA

- odnos leđa ploda prema trbušnom zidu majke.
 Prvi položaj (positio sinistra) – Ako su leđa ploda okrenuta levoj strani trbušnog zida majke
 Drugi položaj (positio dextra) a ako su leđa okrenuta prema desnoj strani

Pri tome i u jednom i u drugom slučaju leda ploda mogu da budu okrenuta više unapred ili više unazad, pa se prema tome razlikuje prvi ili drugi dorzoanteriomi, odnosno prvi ili drugi dorzoposteriorni smeštaj.

Smeštaj ploda u kosim i poprečnim položajima ne određuje se prema leđima, već prema glavici ploda. Kad je glavica prema levoj strani trbuha majke, reč je o prvom itd, pri tome leđa ploda mogu da budu okrenuta napred ili nazad, gore ili dole, te postoji prvi ili drugi dorzoanteriorni ili dorzoposteriorni, odnosno dorzosuperiomi ili dorzoinferiomi smeštaj. (dorzo – dolazi od leđa ploda – da se ne zbunjuješ više neno)
Mehanizam porođaja se u izvjesnoj meri razlikuje kod prvog i drugog smeštaja ploda, sam smeštaj ploda, ukoliko je položaj ploda povoljan, ne utiče mnogo na tok i ishod porođaja.

HABITUS – DRŽANJE PLODA

- odnos pojedinih delova ploda, određen oblikom i prostranstvom materične šupljine. Kako je materična šupljina jajolika, to je i plod prinuđen,da zauzme jajolik oblik.
- Fleksiono držanje – plod najčešće zauzima. Plod je duž cijelog kičmenog stuba lako savijen napred, i to naročito u predelu vrata, tako da bradicom dodiruje grudnu kost. Ručice i nožice ploda priljubljene su uz prednju stranu .rupa, savijene u velikim zglobovima i prekrštene preko grudi, odnosno preko trbuha. Pri fleksionom držanju, ako je glavica nad karličnim ulazom, prednjači potiljak ploda. Ovaj se stav zbog toga naziva potiljačnim i sreće se u 95% od 96% uzdužnih položaja sa prednjačećom glavicom.
- Defleksiono držanje, koje se javlja u 1% i pri kome je iz izvjesnih razloga, koji potiču od majke ili ploda, kičmeni stub ploda opružen a glavica zabačena unazad, te je bradica manje ili više udaljena od grudne kosti.

PRESENTATIO – STAV PLODA

-odnos prednjačećeg dijela ploda prema karličnom ulazu majke. On se određuje prema delu ploda koji se nalazi neposredno nad karličnim ulazom trudnice.
 Prsentatio occipitalis (potiljačni stav) – fleksioni habitus gdje glavica prednjači, a prednjačeća tačka je potiljak ploda. Ovo je najčešći položaj

Ako glavica prednjači a plod je više ili manje u defleksionom držanju (habitusu) onda prema stepenu opružanja ploda, tačka vodilja porođaja umjesto potiljka može da bude tjeme, čelo ili lice tj imamo tri defleksiona stava glavice ploda
 Presentatio parietalis (tjemeni stav)
 Presentatio frontalis (čeoni stav)
 Presentatio facialis (lični stav)

Stav ploda bitno utiče na mehanizam porođaja. Za svaki od četiri stava ploda kada prednjači glavica postoji poseban mehanizam porođaja, mada se u principu razlikuju samo dva: mehanizam porođaja pri fleksionom i mehanizam porođaja pri defleksionom držanju.
Za porođaj je najbolje fleksiono držanje kada je tačka vodilja ploda potiljak, jer tada glavica ploda, kao njegov najčvršći dio, prolazi kroz porođajni kanal najmanjim prečnikom i najmanjim obimom (subokcipitobregmatični prečnik 9 cm, a obim glavice ovog prečnika 32 cm). Najnepovoljniji za porođaj je srednji stepen defleksije glavice, odnosno čeoni stav ploda, jer tada glavica kroz porođajni kanal prolazi mentookcipitalnim prečnikom koji iznosi 13 cm, a obim oko njega je 36 cm.

Ako umjesto glavice prednjači kailica ploda, onda zavisno od toga koji se dio ploda nalazi nad karličnim ulazom, može da postoji
 nožni,
 koljeni,
 trtični
 potpun karlični stav ploda

U slučaju poprečnih i kosih položaja, ako se na vrijeme ne izvrši korekcija nepovoljnog u povoljan položaj, obično prednjači rame ploda, pa je najčešće reč o
 ramenom stavu

TRAJANJE TRUDNOĆE
Normalna trudnoća traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili 280 dana.
ABORTUS – prekid trudnoće prije 28 sedmica intrauterinog života ploda. Do tog vremena iz uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmaterični život, te vrlo brzo u gine.
POROĐAJ – prekid trudnoće nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoće, porođaj može da bude prijevremen, na vrijeme i kasni.
Izraz donesenost ploda označava vrijeme njegovog intrauterinog razvoja. Novorođenče može biti nedoneseno, doneseno i preneseno.
Pojam zrelosti ploda – u vezi je sa intrauterinim razvojem, za plod se kaže da je zreo, ili nezreo. Ne označava dužinu nošenja ploda, već stepen njegovog intrauterinog telesnog razvoja i sposobnost njegovih organa i čula za vanmaterični život.

Pojam zrelosti nije identičan sa pojmom donesenosti ploda, jer vremenski donesen plod ne mora uvek da pokazuje sve znake zrelosti.
Tako, na primer, kod krupne novorođenčadi i kod nešto kraćeg intrauterinog nošenja, tj. kod vremenske nedonesenosti, plod može u retkim situacijama da pokazuje sve znake zrelosti i, obratno, može da se desi da vremenski donesen plod pokazuje znake nezrelosti. Međutim, ovakva odstupanja su veoma retka tako da se u praktičnom životu pojam zrelosti i donesenosti ploda gotovo poklapaju, pa ih retko odvajamo. Uobičajeno je, u stvari, da se, kad se misli na zrelost ploda, često govori o njegovoj donesenosti i da se znaci zrelosti ploda često uzimaju i kao znaci njegove donesenosti.

ZNACI ZRELOSTI i DONESENOSTI NOVOROĐENČETA

Najpouzdaniji znaci zrelosti novorođenčeta su njegova dužina i težina.
Zrelo novorođenče je:
 dugačko preko 48 cm, a
 teško preko 2 500 g.
 koža je svjetlo ružičasta sa dobro izraženim turgorom, jer je potkožno masno tkivo dobro razvijeno.
 lanugo dlačice su iščezle sa kože novorođenčeta, a zadržale su se samo u predelu ušiju i eventualno gornjih partija plećki.
 kosa je dugačka 2-3 cm,
 šavovi i fontanele na lobanji su uski.
 hrskavice nosa i usnih školji su dobro razvijene.
 nokti prelaze jagodice prstiju.
 seninici su spušteni u mošnice, ili velike stidne usne pokrivaju male.
 novorođenče je krepko, ono odmah po rođenja živahno kreće ručicama i nožicama i glasno plače.

Nasuprot tome kod nedonoščeta tj nezrelog novorođenčeta
 dužina je ispod 48 cm, a
 težina ispod 2 500 g.
 koža mu je crvenkaste boje, sa slabim turgorom, naborana, jer potkožno masno tkivo koje se razvija u posljednjim mesecima intrauterinog života nije stiglo da se u dovoljnoj meri razvije.
 malje obično pokrivaju celokupnu površinu kože novorođenčeta,
 kosa mu je kraća,
 fontanele velike i mekane, a šavovi na lobanji široki.
 Rskavice nosa i usnih Školjki su slabo razvijene.
 nokti ne prelaze vrhove prstiju.
 semenici se često nalaze u ingvinalnom kanalu, tj. još se nisu spustili u mošnice, a kod ženskog velike stidne usne su rastavljene i ispod njih štrče male stidne usne.
 nedonošče je slabašno, slabije kreće ručicama i nožicama. Ono ne plače dovoljno glasno, već više ječi

Osim toga, mora se znati i činjenica, koja se na prvi pogled ne zapazi, a što je za negu nedonoščadi izvanredno važno, da su ne samo spoljašnji već i unutrašnji organi nedonesenog, odnosno nezrelog deteta slabije razvijeni i još nedovoljno pripremljeni za vanmaterični život.

To naročito važi za njegove vitalne centre i reflekse. Tako, npr., kod nedonoščeta je nedovoljno razvijen centar za termoregulaciju, pa takvo novorođenče u hladnoj sredini lako gubi telesnu toplom, a na visokoj temperaturi se pregrejava. Zato nedonošče zahtijeva posebnu pažnju, kako u pogledu utopljavanja i održavanja određene temperature, tako i u pogledu održavanja određene vlažnosti i koncentracije kiseonika u sredini koja ga okružuje.

Posebnu opasnost po nedonošče i čest uzrok smrti u prvim časovima po rođenju predstavljaju respiratorne smetnje koje nastaju zbog stvaranja hijalinih membrana u plućnim alveolama nedonesenog deteta usled njegove nezrelosti i nepripremljenosti za vanmaterični život.

Isto tako, zbog nedovoljno razvijenog refleksa sisanja a i da bi se izbeglo njegovo zamaranje pri dojenju, nedonošče treba hraniti kašičicom, i to češćim i manjim obrocima nego zrelo i doneseno novorođenče.

Pri nezi i gajenju nedonoščeta, naročito u prvim danima njegovog života, treba brižljivo voditi računa o asepsi i antisepsi.

Jasno je da je prognoza utoliko povoljnija ukoliko se intrauterino novorođenče duže razvija, odnosno ukoliko je duže nošeno i ukoliko je dostiglo veći stepen zrelosti. Postoji i podjela iz praktičnih razloga gdje se nedonoščad dijele na imaturuse i prematuruse.
 Imaturus je nedonošče teško do l 000 g,
 Prematurus preko l 000 g.

PREČNICI ZRELOG NOVOROĐENČETA

- Glavica novorođenčeta je veliki, čvrst i pravilno okrugao dio njegovog tela, koji može u toku porođaja, odnosno pri prolasku kroz porođajni kanal, bilo da prednjači ili da se rada poslednja, da dovede do izvjesnih teškoća i zastoja, ukoliko postoji izvjesna nesrazmera između glavice ploda i karlice majke. Za prognozu porođaja, prema tome, potrebno je dobro poznavanje karlice majke, tj. njenih prečnika i mjera, pravilnosti i prostranstva, a isto tako je potrebno poznavanje veličine i pravilnosti glavice ploda, odnosno njenih prečnika i mjera.

Glavica ploda

jajolikog oblika. Njen veći dio predstavlja lobanja koja je sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti. Ove kosti spojene su medu sobom šavovima. Parne kosti su čeone, temene i slepoočne, a neparna je potiljačna kost. Čeone kosti međusobno su spojene čeonim (sutura frontalis), a sa temenim kostima krunskim šavom (sutura coronaria). Između temenih kostiju i potiljačne kosti nalazi se potiljačni šav (sutura lambdoidea). Od potiljačnog šava (sutura lambdoidea), po sredini lobanje, sve do početka čeonog šava (sutura frontalis), između dve temene kosti pruža se temeni šav glavice (sutura sagitalis). Na spoju temenog, čeonog i koronarnog šava nalazi se velika fontanela (fontanela maior), koji je četvrtastog oblika i naziva se veliki jer je prostraniji od male fontanele (fontanela minor), koji je manji i trouglastog oblika, a nalazi se na spoju sagitalnog i potiljačnog šava.
Raspoznavanje fontanela i šavova lobanje u toku unutrašnjeg pregleda porodilje od velikog je dijagnostičkog prognostičkog značaja, jer omogućuje lekaru da se orijentiše o prednjačećem delu glavice, kada se ona prva rada, i o njenoj rotaciji.

Na glavici ploda razlikujemo jedan pravi, dva kosa, podjezično-bregmatični i dva poprečna prečnika.
 Mali kosi prečnik glavice (diametar suboccipitobregmaticus) predstavlja rastojanje od šije do sredine velike fontanele i kod zrelog novorođenčeta iznosi oko 9 do 9,5 cm. Obim oko njega iznosi 32 cm. Prema tome, to je najkraći prečnik glavice i sa najmanjim obimom. Njime glavica ploda prolazi kroz malu karlicu u slučaju fleksionog držanja, sa potiljačnim stavom ploda.

 Pravi prečnik glavice (diametar frontooccipitalis) spaja koren nosa sa potiljačnom kvrgom. On iznosi 11-12 cm, a obim oko njega je 34 cm. Njime glavica prolazi kroz malu karlicu u slučaju najmanjeg stepena defleksije, odnosno temenog stava ploda.

 Veliki kosi prečnik glavice (diametar mentooccipitalis) pruža se od vrha brade do sredine male fontanele i iznosi 13,5 cm, a obim oko njega 35 do 36 cm. To je najduži prečnik glavice sa istovremeno najvećim obimom. Njime glavica prolazi kroz porođajni kanal kod čeonog stava ploda i to je jedan od razloga što je čeoni stav najteži od svih defleksionih stavova ploda za porođaj.

 Podjezično-bregmatični prečnik (diametar hyoideobregmaticus) spaja prednji dio podjezičnc kosti sa sredinom velike fontanele. On iznosi 9,5-10 cm, a obim oko njega 32 do 33 cm. Njime plod prolazi kroz porođajni kanal kod ličnog stava.

Od dva poprečna prečnika glavice, jedan je mali a drugi je veliki.
 Mali poprečni prečnik (diameter bitemporalis) spaja dve slepoočne kosti i iznosi 8 cm.
 Veliki poprečni prečnik (diameter biparietalis) ide od jedne do druge temene kvrge i iznosi 9 cm. Nedovoljno okostali šavovi i temenci na glavici omogućavaju ovom najkrupnijem delu tela ploda da se pri prolasku kroz koštani deoporođajnog puta prilagodava porođajnom kanalu i modelirajući se prema njemu da olakšava porođaj.

Posle glavice rada se trup ploda sa ramenima i kukovima kao najobimnijim delovima.
 Biakromialni prečnik (diameter biacromialis), odnosno prečnik koji ide od jednog do drugog ramena, u normalnim okolnostima, kod donesenog novorođenčeta iznosi 12 cm, a obim oko ramena 34 cm.
 Poprečni prečnik kukova (diameter bi-iliacalis) iznosi 9 cm, a obim oko njega 25 cm. Treba istaći da karlica ploda, kada se rada poslednja, lako prolazi kroz već dovoljno raširen porođajni kanal ne nailazeći pri tom ni nakakav otpor.

Pregled trudnice i porodilje

Trudnice treba pregledati od samog početka trudnoće, povremeno u određenim vremenskim razmacima kroz ceo tok trudnoće.
Prvi pregledi obavljaju se na samom početku trudnoće da bi se ustanovila trudnoća i odredila starost trudnoće.
Kasniji pregledi koriste se za kontrolu opšteg stanja trudnice, za kontrolu stanja ploda i napredovanja trudnoće i za otkrivanje eventualnih nepravilnosti i preduzimanje mjera da se one odstrane.
U početku trudnoće dovoljno je da se trudnica pregleda jednom mesečno, a u drugoj polovini trudnoće trudnicu treba pregledati 2 puta u mjesec dana, a po potrebi i češće. Pri kraju trudnoće pregledi se, između ostalog, obavljaju radi ustanovljavanja položaja, smeštaja, stava i držanja ploda i odnosa prednjačećeg dijela ploda prema karličnom ulazu majke. Osim toga, za sve vrijeme trudnoće, pri pregledu trudnice kontroliše se ne samo stanje ploda i napredovanje trudnoće, već i reakcija organizma trudnice i otkrivaju se nepravilnosti i komplikacije od strane majke i od strane ploda, koje mogu da prate trudnoća.
Prije prvog akušerskog pregleda treba uzeti opširnu porodičnu i ličnu anamnezu, anamnezu menstruacija, anamnezu ranijih trudnoća, pa tek onda preći na anamnezu sadašnje trudnoće. Posle uzete anamneze treba izvršiti opšti pregled trudnice i ispitati stanje svih važnijih organa, prije svega srca, pluća, jetre i bubrega. Ukoliko se pri tom naidje na izvjesne nepravilnosti ili oboljenja, na njima se treba duže zadržati.
Pri opštem pregledu trudnice naročito treba obratiti pažnju na stanje njenog kardiovaskularnog sistema i pri tome, a i pri svakom pregledu treba meriti i ubeležiti visinu arterijskog krvnog pritiska i puls. Osim toga, treba potražiti otoke i proširene vene na donjim ekstremitetima i sudnici. Edeme treba takode potražiti i na licu.
Od laboratorijskih analiza treba izvršiti celokupan pregled mokraće, sa posebnom pažnjom na prisustvo belančevina u njoj. Takode treba kontrolisati. brzinu sedimentacije eritrocita, krvnu sliku trudnice, uraditi serološke reakcije u krvi radi dokazivanja eventualnog latentnog luesa a, po potrebi, odrediti nivo Šećera i ureje i izvršiti druge laboratorijske analize krvi. Obavezno svakoj trudnici treba odrediti krvnu grupu i Rh-faktor još prije porođaja.
Takode je poželjno da se pregleda vaginalni sekret svake trudnice, odnosno da se odredi stepen čistoće vagine. Svaku trudnicu treba pregledati vaginalno pomoću ekartera da bi se zapazio, ukoliko postoji, cervicitis, varikoziteti, erozija, cervikalni polip i, što je od posebne važnosti, početni karcinom grlića uterusa. Kod svih trudnica sa makroskopskim promenama na grliću uterusa obavezno je, a kod ostalih poželjno, da se cervikalni bris ili razmaz sekreta iz zadnjeg svoda vagine oboji po metodi papanikolau i da se pri mikroskopskom pregledu potraže u njemu maligni elementi. Osim toga, poželjna je rutinska rendgenografija pluća svake trudnice, kao i radiografija karlice. Rendgenoskopiju pluća ili drugih organa ne treba koristiti kod trudnica zbog opasnosti od štetnog dejstva X-zraka na ovulum. Treba naglasiti da je veoma važno da se pri svakom pregledu trudnice meri i beleži njena telesna težina. Ukoliko se pojave znaci koji ukazuju na nepravilnosti koje mogu ugroziti opstanak začetka ili ploda i eventualno izazvati njihovo intrauterino uginuće, treba nastojali da se otkriju njihovi pravi uzroci i da se, po mogućnosti, što prije otklone, kako bi se nastavio nesmetan razvoj trudnoće.

SPOLJNI PREGLED TRUDNICE

Tek pošto je završen opsu pregled i pošto ; je uzet materijal za rutinske analize, pristupa se akušerskom pregledu trudnice. U akušerski pregled spadaju: uzimanje karličnih mjera, inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija trbuha trudnice.

Od karličnih mjera uzimaju se samo spoljašnje mere i, eventualno, conjugata diagonalis. Unutrašnje mere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove približne vrednosti mogu dobiti indirektno iz spoljašnjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.

SPOLJNE MJERE TRUDNICE

- U spoljne mere spadaju: distantio bispinalis, distantio bicristalis, distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mere se određuju pelvimetrorn.
 Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje između spina iliaca anterior superior.
 Distantio bicristalis (28cm), rastojanje između dve najudaljenije simetrične tačke na spoljnim ivicama cristae illiacae
 Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje između trohantera femura
 Conjugata externa – Bodelokov prečnik (19-20cm) – rastojanje između processus spinosusa L5 i gornje ivice simfize.On je u stvari najvažnija spoljna mjera jer se iz njega oduzimanjem 9 cm dobija vrednost conjugata verae.
Dok za merenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica leži na leđima sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima, za merenje Bodelokovog prečnika trudnica legne na stranu sa donjom nogom savijenom u kuku i kolenu, a gornjom ispruženom preko nje.

Mihaelisov romboid. Vidi se u položaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju sve četiri tačke Mihaelisovog romboida. Njegove bočne tačke čine udubljenja na krsnim kostima, koja odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja tačka predstavlja mjesto spoja glutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5. Važnost Mihaelisovog romboida je u tome što nas njegov oblik i pravilnost već na prvi pogled površno informiše o pravilnosti i obliku male karlice trudnice.
 Uzan uzdužno razvučen romboid ukazuje na poprečno suženu,
 širok i nizak romboid na pljosnato suženu,
 asimetričan na koso suženu karlicu.

Ponekad se meru i dijagonalni prečnik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja rastojanje između promnotorijuma i donje ivice simfize. Određuje se na taj način što se pri unutrašnjem pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kažiprstom spoljne ruke označi mjesto gdje radijalni dio šake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanje prenese na pelvimetar, dobija se conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cm izračunava conjugata vera.

Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim karlice trudnice.
 Visina uterusa se meri od gornje ivice simfize do najviše tačke corpusa uterusa. Ovo rastojanje obično iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrednosti ove mere pridavali veliki značaj, jer su i na osnovu nje stvarali predstavu o veličini ploda. Danas ova mjera u tom smislu pruža samo grubu orijentaciju, a za dobijanje preciznijih podataka o veličini ploda služe rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.
 Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najviše tačke trbuha. U normalnoj trudnoći on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i ne preterano uhranjene žene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod, višestruku trudnoću ili na hidramnion.
 Obim karlice se meri oko struka od leda trudnice preko kriste ilijake i spine ilijake anterior superior do gornje ivice simfize. On obično iznosi 90 do 100 cm.

Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vrše se prema principima koji važe i za ostale medicinske discipline. Međutim, palpacija i auskultacija imaju poseban značaj u akušerstvu i zaslužuju naročitu pažnju.

OBUHVATI PRILIKOM PREGLEDA

Palpacija trbuha trudnice izvodi se naročitim obuhvatima i njome se određuje položaj, smeštaj, stav, držanje ploda i odnos prednjačećeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to u klasičnom akušerstvu koriste se četiri obuhvata Leopoldova obuhvata.

Trudnica ili porodilja leži na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima. Sa njene desne strane na krevetu sedi ljekar i šakama, čija temperatura odgovara temperaturi tela trudnice, pristupa pregledu.
Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj način što šakama obeju ruku polako opipava bočne strane uterusa sve do njenog dna i time određuje visinu dna uterusa odnosno približnu starost trudnoće.

PRVIM OBUHVATOM – određuje se pložaj ploda i koji se dio nalazi u fundusu. Objema šakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu.
 Glavica ploda opipava se kao krupan, čvrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljivi dio ploda.
 Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i mekši dio ploda, koji se teže pokreće.
 Leđa ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika čvrsta površina koja poprečno razvlači telo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod poprečnog položaja ploda.

DRUGIM OBUHVATOM – određuje se smještaj ploda, na kojoj se strani nalaze
leda, a na kojoj sitni delovi ploda. Unutrašnjom površinom obje šake, pretežno njihovim ulnarnim delovima, opipavaju bočne ivice uterusa.
 Na strani gdje se nalaze leda ploda opipava se ravna rezistentna površina pravouglog oblika,
 Strana kojoj su okrenuti sitni delovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju ručice i nožice ploda kao sitne kvržice koje se pomiču ispod trbušnog zida i zida uterusa.

TREĆIM OBUHVATOM – određuje se prednjačeći dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj način što ljekar koji vrši pregled utiskuje jednu, obično desnu, maksimalno raširenu šaku postepeno duboko spreda ka nazad od simfize majke prema njenom kičmenom stubu iznad promoniorijuma. Pri tom se šakom nailazi na prednjačeći dio i određuje koji je to dio ploda.
 Glavica – se opipava kao krupan, čvrst dio, pravilnog oblika koji podseća na loptu. Ona se pri pregledu relativno lako pokreće ukoliko nije učvršćena u karličnom ulazu majke.
 Karlica ploda – se ona opipava kao krupan, kvrgast mekši dio koji se teže pokreće.

ČETVRTIM OBUHVATOM – određuje se odnos prednjačećeg dijela ploda i karličnog ulaza majke. Ljekar, stoji leđima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obeju opruženih šaka simetrično utiskuje duž stidnih kostiju prema simfizj, a ispod prednjačećeg dijela ploda.
 Ako uspe da spoji vrhove obeju šaka između prednjačećeg dijela ploda i karličnog ulaza majke, znači da je prednjačeći dio još uvek visoko iznad karličnog ulaza majke.
 Ako se između, vrhova šaka nade prednjačeći dio ploda i ne dozvoljava im da se spoje, a dlanovi šaka divergiraju jedan od drugog, znači da je plod malim segmentom stupio u karlicu majke.
 Ako vrhovi šaka prate prednjačeći dio ploda kada je u pitanju glavica, a pri tom se dlanovi približavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica velikim obimom stupila u karlični ulaz majke.
 Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna brazda, znači da je ćela glavica ušla u malu karlicu majke.

Osim ova četiri Leopoldova klasična obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,

PETI OBUHVAT – ljekar stojeći sa desne strane trudnice vrh desne šake stavi na simfizu; a vrh leve šake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjačeće glavice ploda.
 Ako je leva šaka ispod ravni desne, znači da ne postoji nesrazmera između glavice ploda i karlice majke, i da će plod lako proći kroz porođajni kanal.

Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu potiljka i bradice ploda, može se odrediti i držanje ploda, ali je to malo teže izvesti i za to je potrebno veće iskustvo. Naime,
 Kada je vratna brazda koso postavljena nad karličnim ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravni potiljka, onda je to fleksiono držanje, odnosno potiljačni stav ploda.
 Kod temenog stava odnos je sličan samo što je kosina vratne brazde manja, tj, visina potiljka i brade se približuju jedna drugoj.
 Kod čeonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karličnog ulaza, a bradica i potiljak ploda su u istoj ravni.
 Kod ličnog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice, koja se prva angažuje u karlični ulaz majke.

Pri spoljnom pregledu često je važno da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj. da li bez teškoća može da se spusti u karlični ulaz majke. To se spoljnim pregledom ustanovljava prvo trećim pa petim obuhvatom.

AUSKULTACIJA
Uglavnom se koristi za slušanje srčanih tonova ploda. Srčana radnja ploda može da se sluša već od polovine trudnoće. Sto je trudnoća starija, i slušanje srčanih tonova ploda je lakše.

Srčani tonovi ploda najbolje se slušaju drvenim ili metalnim stetoskopom Laenekovog tipa. Uži kraj stetoskopa prisloni se na trbušni zid majke, a na širi kraj ljekar stavlja svoje uvo. Stetoskop se najpre postavi na određeno mjesto, a zatim se pusti da se ne bi trenjem o ruke stvarali propratni šumovi koji mogu da zavaraju lekara. Stetoskop se postavlja pod pravim uglom na površinu koja se auskultuje.
Istovremeno, radi diferenciranja srčanih tonova ploda od pulsacije krvnih sudova majke, prvenstveno trbušne aorte, levom rukom treba pipati puls trudnice na uobičajenom mestu u predelu arterije radijalis.
Za slušanje srčanih tonova danas postoje naročiti aparati, kardiografi ili elektrokardiotokografi koji prezentiraju srčane tonove ploda čujnim efektima i istovremeno ih zapisuju na traci, na kojoj se sa učestalošću srčanih tonova ploda registruju i materične kontrakcije porodilje. Iako danas sva veća porodilista raspolažu ovakvim aparatima, koji pružaju veliku pomoć akušeru u vođenju porođaja. Slušanje srčanih tonova ploda Laenekovom slušalicom preko trbušnog zida majke i dalje se primenjuje.

Bilo da se slušaju običnom slušalicom preko trbušnog zida majke, bilo da se tonski prezentiraju lekaru ili zapisuju na traci elektrotokokardiografa, srčani tonovi ploda imaju nekoliko karakteristika:
Ritmički su, jasni i određene učestalosti. Njihova frekvencija je obično od 120 do 140 u minutu. Bradikardija ili tahikardija ispod, odnosno iznad navedene granice, aritmija i tmulost srčanih tonova ukazuju na to da plod pati.
Osim srčanih tonova ploda, preko trbušnog zida majke mogu da se čuju još i šum pupčanika, šum krvnih sudova majke, posebno materičnih arterija, zatim, pretakanje i krčanje creva žene, kao i pokreti ploda.
Šum pupčanika je znak izvjesne smetnje u proticanju krvi kroz sudove pupčanika, najčešće usled zatezanja, uvrtanja ili pritiska na pupčanu vrpcu. On obavezuje ljekara na posebnu pažnju i obazrivost u toku porođaja.
Šumovi krvnih sudova uterusa bez naročitog su značaja u porođaju i dijagnostikuju se po tome što su sinhroni sa pulsom porodilje.
Pokreti ploda čuju se povremeno kao tup kratkotrajan zvuk koji proizvodi udar sitnog dijela ploda o zid uterusa.

Unutrašnji pregled trudnice i porodilje
Unutrašnji pregled zahteva od lekara strogo poštovanje principa asepse i antisepse. Za unutrašnji pregled ljekar se priprema kao i za velike operativne intervencije, mora 10 minuta da pere ruke mlakom vodom, četkom i sapunom. Posle toga, oprane ruke prelije alkoholom, pa na desnu šaku navlači sterilnu rukavicu.
Istovremeno babica priprema trudnicu ili porodilju na taj način što joj komadima vate natopljene u blag rastvor nekog dezinfekcionog sredstva zapere spoljne polne organe od spreda unazad i od unutra prema spolja.
Pacijentici koja leži na krevetu, sa nogama lako rastavljenim i savijenim u kukovima i kolenima, ljekar prilazi sa desne strane i seda preko puta nje na postelju, prstima leve ruke razvlači velike i male stidne usne, a kažiprst i srednji prst desne ruke postepeno i pažljivo uvlači u vaginu. Prsti desne šake koji prodiru u dubinu uvlače se po zadnjem zidu vagine koji je manje osetljiv od prednjeg. Istovremeno, da bi se olakšalo uvlačenje prstiju, njima se potisne zadnji zid introirusa unazad i time otvori vagina onoliko, koliko je potrebno da se prsti, kojima se vrši pregled, uvuku u nju bez teškoće. Za to vrijeme desni lakat lekara oslonjen je na porođajni krevet, čime se olakšava kontrola pokreta prstiju koji se, radi unutrašnjeg pregleda, uvlače u lumen vagine.
Kad su prsti uvučeni u vaginu, ljekar opipa i opiše njenu dubinu, prolaznost, elastičnost zidova i eventualne nepravilnosti na koje može da naiđe.
Posle toga, ljekar opipava grlić uterusa koji je u obliku mekane sisice, dugačke kao članak malog prsta, postavljene na donjem polu uvećane uterusa. Grlić je očuvan sve do početka porođaja. Kad porođaj počne, onda se grlić u toku širenja cervikalnog kanala, postepeno skraćuje idući iznutra ka spolja. Pri tome se izdilatirani dio grlića izravnava sa donjim segmentom uterusa, na koji se nastavlja.
Posljednje se širi spoljno ušće uterusa. Kad je cervikalni kanal proširen sve do spoljnog ušća uterusa, onda treba zapaziti kakve su ivice spoljnjog ušća: tanke, elastične, slabo rastegljive, mesnate, zadebljane, čvrste i rigidne. Spoljno ušće može biti potpuno zatvoreno, otvoreno za vrh od prsta, za jedan, dva, tri ili četiri centimetra, za mali, srednji i veliki dlan ili je na kraju prvog doba porođaja potpuno dilatirano.
Zatim se proverava da li postoji vodenjak ili je otvoren. Vodenjak se pipa ispred prednjačećeg dijela ploda kao plitak, manje više ispupčen, tanak mehurić ispunjen plodovom vodom. Na pritisak on se lako ugiba i iznad njega se palpira prednjačeći dio ploda.
Ako je vodenjak spontano prsnuo ili je prokinut, onda se neposredno iza spoljnog
ušća uterusa opipava prednjačeći dio ploda, ponekad, kada ima malo plodove vode, te vodenjak usko naleže na prednjačeći dio ploda, nije lako ustanoviti da li vodenjak postoji ili ne.
Pošto se utvrdi stanje vodenjaka, palpiranjem se određuje koji dio ploda prednjači, koliko je sišao u porođajni kanal i kako je rotiran.
 Glavica ploda pipa se kao čvrst, okrugao dio ploda na kome se razlikuju, već prema tome koji njen dio prednjači, kosti lobanje kao ravne rezistentne površine sa šavovima i fontanelama između njih. Osim toga, kod defleksionih držanja glavice mogu, da se pipaju očni luci, uši ploda, usta, nos i bradica zavisno od stepena defleksije.
 Ako prednjači karlica ploda, onda se palpiraju trtica, medutrtična brazda, analni otvor i genitalni organi ploda.
 Ako je plod u poprečnom ili kosom položaju, onda je mala karlica majke prazna, a nad karličnim ulazom napipavaju se rame ili leda ploda. U takvim slučajevima ispred ramena može da se spusti, pa čak i da u vaginu ispadne ručica ploda.
Odnos prednjačećeg dijela ploda i porođajnog kanala određujemo prema tačkama ulaza male karlice, sredine i izlaza karlice.

Ako se ispred prednjačećeg dijela pri unutrašnjem pregledu lako opipavaju istaknuti delovi granične linije, odnosno ulaza male karlice, a to su gornja ivica simfize, line arcuata i promontorijum to je znak da plod još nije ušao u karlicu majke.
Ako se do tih tačaka pri pregledu ne može da dopre, onda je prednjačeći dio ploda prešao ulaz karlice i spustio se prema njenoj sredini.

Sredinu karlice određujemo prema sjedalnim bodljama (spina ishiadica) odnosno interspinalnoj liniji. Ako je prednjačeći dio u ravni spinalnih bodlji, onda kažemo da je u sredini karlice,

Kad prede interspinalnu liniju, onda kažemo da je prema ili na izlazu male karlice.

Rotaciju prednjačeće glavice određujemo prema šavovima fontanelama. Pri tome ustanovljavamo da li je sutura sagitalis u poprečnom, kosom ili pravom prečniku karlice. Rotaciju karlice ploda određujemo prema anogenitalnoj brazdi.

Ako porođaj nije u odmakloj fazii tj još je kod početne dilatacije spoljašnjeg ušća, često a pri kvarenju iz uterusa obavezno, prije digitalnog, pristupa se i pregledu grlića uterusa pomoću ekartera. Iako je danas, usled korišćenja asepse i antisepse, opasnost od infekcije prilikom unutrašnjih pregleda izvanredno mala, njih i sada treba vršiti u toku porođaja samo kada su indikovani i tada ih ne treba izbegavati. Tako, na primer, u slučajevima kada porođaj zastane, pa je lekaru potrebna preciznija orijentacija, treba obavezno izvršiti jedan, a po potrebi i više unutrašnjih pregleda.

REKTALAN PREGLED PORODILJE

Ranije su mnogi akušeri, bojeći se infekcije, izbegavali unutrašnji pregled porodilja i radije su se služili rektalnim pregledom. Rektalan pregled je za ženu manje ugodan, prljaviji, neprirodan i, što je veoma važno, on obično ne pruža dovoljno elemenata za tačnu orijentaciju u porođaju.

Jonizujuće zračenje i trudnoća
Izloženost jonizujućem zračenju, a posebno većim dozama, veoma nepovoljno deluje na ljudski organizam. Ovo delovanje je na subcelularnom nivou i posledice se mogu podeliti na somatske i genetske. Osetljivost pojedinih tkiva je različita i obrnuto je proporcionalna njihovoj izdifcrenciranosti. Ova činjenica omogućava i primenu jonizujećeg zračenja u terapiji malignih oboljenja, jer su maligne ćelije slabije diferencirane od normalnih i samim tim osctljivije na dejstvo zračenja. Za detaljniji prikaz delovanja jonizujućeg zračenja na živu materiju i njegovu primenu u terapiji malignih oboljenja, upućujemo čitaoce na specijalizovane udžbenike radiologije.
U svakodnevnom životu se susrećemo sa mnogobrojnim izvorima jonizujućeg zračenja. Ovi izvori su prirodni i veštački. Prirodni fon zračenja potiče od kosmičkog zračenja, i od radioaktivnih elemenata u Zemljinoj kori i na njega, uglavnom, nije moguće uticati. Veštački izvori su iz dana u dan sve brojniji i značajno doprinose humanoj patologiji. Pored uređaja koji u svom radu koriste radioaktivne izotope ili stvaraju jonizujuće zračenje (gromobrani, TV i dr.), zloupotrebe kao što je primena nuklearnog oružja i udesi u nuklearnim centralama i postrojenjima, značajan faktor je i medicinska primena zračenja. Ova primena može biti u dijagnostičke i terapijske svrhe.
Pošto je dejstvo jonizujućeg zračenja posebno nepovoljno na reproduktivne organe i tkiva u razvoju, nameće se potreba za većom pažnjom u njegovoj primeni kod osoba u reproduktivnom periodu, dece, posebno kod žena, a naročito u trudnoći. Kod dece i osoba u reproduktivnom periodu obavezna je zaštita gonada pri rendgenskim pregledima, a kod žena u reproduktivnom periodu dozvoljena je samo u prvoj polovini menstrualnog ciklusa.. Ovo je regulisano i posebnim zakonskim propisima.
Kod Trudnica se izbegava izlaganje jonizujućem zračenju koliko god je to moguće, a kada se mora primeniti, sprovode se posebne mere zaštite začetka ili ploda. Izlaganje zračenju može u prvom trimestru trudnoće izazvati promene inkompatibilne sa životom i samim tim dovesti do prekida trudnoće. U ovom periodu može doći i do indukcije malignih oboljenja, koja će se ispoIjiti posle rođenja (period latencije može biti i više godina, pa čak i više desetina godina). Moguća su i genetska oštećenja koja će se ispoljiti tek u sledećim generacijama. U kasnijim fazama trudnoće može doći do poremećaja razvoja pojedinih organa i sistema,
posebno centralnog nervnog sistema i čula i do rađanja deteta sa raznim malformacijama.
Zbog svega navedenog, još jednom ističemo posebnu pažnju koju treba pokloniti primeni jonizujućeg zračenja u trudnoći. Poseban problem su žene koje profesionalno dolaze u dodir sa izvorima zračenja i one moraju u trudnoći da privremeno napuste svoja radna mjesta i da rade u uslovima gdje nema izloženosti zračenju.
U slučajevima nehotičnog izlaganja većim dozama jonizujućeg zračenja u trudnoći zbog nedijagnostikovanog trudnoće ili kada je u pitanju apsolutna indikacija za primenu zračenja, bilo u dijagnostičke, bilo u terapijske svrhe, treba najozbiljnije razmotriti blagovremeni arteficijalni prekid trudnoće, da bi se izbegle genetske promjene ili rođenje oštećenog ploda. Time se i trudnica oslobađa straha da će roditi dete koje ima ova oštećenja i koje je manje sposobno za život.

Ultrazvuk u akušerstvu

Principi na kojima se zasniva primena ultrazvuka i njegove dijagnostičke mogućnosti u medicini izneti su u poglavlju o ginekologiji (str. 56). Zahvaljujući lakoći i mogućnosti višestrukog ponavljanja, neškodljivosti ove metode po pacijenta, a u akušerstvu i po plod, efikasnom i neposrednom dobijanju nalaza, ultrazvučna dijagnostika sve se više prirnenjuje u medicini uopšte, tako da je danas koriste skoro sve praktične medicinske discipline (hirurgija, interna medicina, pedijatrija, urologija, kardiologija i druge). Ona se takode sa velikim uspehom koristi i u ginekologiji, a njena primena u perinatologiji, odnosno u akušerstvu otvorila je nove izvanredne dijagnostičke, pa, može se reći i terapijske mogućnosti i vidike. Neke od njih ćemo i pom£nuti. Tako, na primer, zahvaljujući ultrazvučnoj dijagnostici moguće je već u petoj sedmici gestacije ustanoviti trudnoću, lako i brzo dijagnostikovati izostao abortus (missed abortion), otkriti grozdastu molu na samom početku ovog patološkog trudnoće. Isto tako, pomoću ultrazvuka može se određivati starost trudnoće u bilo kom gestarijskom dobu. U odmaklijim mesecima trudnoće može se pratiti rast i razvoj ploda, mogu se zapaziti eventualne anomalije u njegovom razvoju (hydrocephalia, rnikrocephalia, anencephalia, fokomelia itd.) Takode, može se odrediti mjesto usadivanja posteljice, a kod posteljice prethodnice i tip placente previje (placenta previa centralis, parcialis, lateralis). Pregled ultrazvukom relativno lako otkriva i prijevremeno odljuštivanje normalno usađene posteljice i može da doprinese proceni starenja posteljice. Pomoću ove dijagnostičke metode može se, na osnovu količine plodove vode, postaviti dijagnoza oligoamniona ili polihidramniona. U ranim mesecima (prva tri) trudnoće meri se temenotrtično rastojanje, a kasnije biparietalni prečnik, abdominalni promer i dužina femura, pa se na osnovu dobijenih podataka određuje rast ploda, odnosno starost trudnoće.
Ultrazvukom se isto tako, sigurno i lako, već u ranim mesecima gestacije dijagnostikuje višeplodna trudnoća, određuje položaj, stav, smeštaj i držanje ploda. Pored toga, može se kontrolisati protok krvi kroz umbilikalne krvne sudove i pratiti srčana radnja ploda što omogućava dijagnozu mrtvog ploda u materici (foetus mortus in utero). U kasnijim mesecima u znatnom procentu može se tačno dijagnostikovati i pol još nerođenog ploda.
Poseban značaj ima ultrazvučna dijagnostika u praćenju trudnoće kod žena koje imaju miome na materici ili cistu na jajniku, jer omogućava tačnu lokalizaciju tumora, kao i praćenje eventualnih promena na njima (rast ciste, rast mioma, ili pojava degeneracije ili nekroze). Određivanje položaja mioma u odnosu na matericu značajno je, jer olakšava donošenje odluke o načinu završavanja porođaja. Kod tumora previje porođaj se najčešće završava carskim rezom.
Radi postavljanja što tačnije dijagnoze uzima se potrebni materijal pomoću koga se ispituje stanje ploda, a obavljaju se neke intervencije pod kontrolom ultrazvuka. Na taj način, u ranim mesecima trudnoće radi genetskih ispitivanja vrši se biopsija čupastog horiona (chorion frondosum) ili dobijanje plodove vode punkcijom kroz trbušni zid i matericu (amniocenteza). Amniocenteza se vrši posle 16. sedmice trudnoće. Znatno kasnije može da se vrši hordocenteza (dobijanje uzorka krvi iz pupčane vrpce).
U slučajevima teške Rh senzibilizacije žene, kada je muškarac homozigot Rh pozitivan i kada će svaki plod biti rezus pozitivan te su male ili nikakve šense da se rodi živ i za život sposobno novorođenče, dana može da se vrši intrauterina transfuzija kn plodu pod kontrolom ultrazvuka.
U kasnijoj trudnoći kada se ne zna tačnar starost trudnoće, ili kada se veličina ploda i starost trudnoće dobijena na osnovu anamneze ne poklapaju, zrelost ploda, odnosno njegova sposobnost za vanmaterični život može se odrediti ispitivanjem odnosa lacitina i sfingomielina u plodovoj vodi koja se dobij a kasnom amniocentezom izvršenom pod kontrolom ultrazvuka. Ako je taj odnos veći od 2:1 u korist lecitina znak je daje trudnoća pred terminom i da je plod zreo.
Higijena i dijetetika trudnoće
Trudnoća predstavlja posebno fiziološko stanje polno zrele žene. Zbog sklonosti trudnice ka pojedinim oboljenjima, kao i zbog manje otpornosti njenog organizma prema pojedinim štetnim noksama, neophodno je da i sama trudnica, a i njena okolina, vode računa o izvjesnim higijenskim i dijetetskim merama. U pogledu mentalnog zdravlja poznata je činjenica da su trudnice sklone emocionalnim ekscesima. One se lakše uzbude, lako menjaju raspoloženja, razdražljive su i plačljive, često rasuđuju i reaguju neadekvatno, odnosno drukčije nego osobe izvan trudnoće. Zbog toga u ophođenju prema bremenitim ženama treba imati tolerantan stav i puno razumevanja, čak i za izvjesne preteranosti sa njihove strane.

LIČNA HIGIJENA TRUDNICE

Trudnica treba da vodi posebnu brigu o čistoći svoga tela, rublja i odeće. Osim redovnog umivanja, svakodnevnog pranja zuba i održavanja higijene usne duplje, trudnica mora da vodi računa o čistoći svoje kože na svim delovima tela. Naročito treba da vodi računa o čistoći usne duplje i zuba, jer se zubi u trudnoći često kvare. Zbog toga je potrebno da svaka trudnica u toka trudnoće konsultuje stomatologa i da po potrebi preduzme lečenje ili ekstrakciju kvarnih zuba. Ni jedno ni drugo nije kontraindikovano u toku trudnoće. Naprotiv, sanacija i nega zuba su od velike važnosti. Posebnu pažnju trudnica treba da posveti nezi dojki, naročito u posljednjim mesceima trudnoće. Pri tom ona mora da vodi računa o njihovoj čistoći, da nežno masira eventualno očvrsle partije žlezdanog tkiva, da lakom masažom nastoji da očvrsne kožica bradavica kako bi izbegla nastajanje ragada na njima kada počne da doji i da, ako su bradavice izravnate ili uvučene, nastoji da ih masažom formira. U trudnoći su zabranjena vaginalna ispiranja, kako iz higijenskih tako i iz terapijskih razloga, zbog opasnosti od izazivanja abortusa. Zbog toga njih ne treba vršiti ni pri lečenju kolpitisa i cervicitisa. Od toga se može samo izuzetno odstupiti, i to u bolničkim ustanovama gdje ispiranje vrši isključivo babica po instrukcijama i pod kontrolom lekara. U trudnoći se povećava vlažnost vagine jer se zbog venske staze i hiperemije unutrašnjih polnih organa pojačava transudacija iz proširenih krvnih sudova. To je razlog što često vaginalni sekret izlazi iz vagine i prlja spoljne polne organe. Zbog toga trudnica je dužna da svakodnevno zapira svoje spoljne polne organe mlakom vodom i sapunom. Do polovine trudnoće, ako se trudnoća razvija bez teškoća i komplikacija, trudnica može da se kupa pod tušem, u kadi i u otvorenim vodama. U to vrijeme dozvoljeno joj je i da umereno pliva bez korišćenja grubih i naglih pokreta. Posle petog meseca trudnoće trudnica se može kupati samo pod tušem, a ne i u kadi i u otvorenim vodama.

Odijevanje u trudnoći

U prvim mesecima dok je trudnoća još .na početku, trudnica može da nosi odeću koju je i dotle nosila. Kasnije, a svakako već posle četvrtog meseca po vrsti materijala, kroju i obliku, odeća trudnice treba da je prilagođena njenom slanju. Ona mora da u dovoljnoj meri obezbeduje telesnu toplom, da štiti pokrivene delove tela od rashlađen]a, da je komotna, da ne steže trudnicu i da esteiski pristojno izgleda. Jasno je da se odeća trudnice prilagodava godišnjim dobima i starosti trudnoće. U trudnoći žena treba da nosi prsluče koje će da podupire nabrekle i otežale dojke i da onemogućava njihovo istezanje. Trudnica ne srne da nosi nikakve steznike,
tkanice i opasače, koji bi stezali njen trbuh i vršili pritisak na plod i matericu. Radi pojačavanja trbušnog zida dozvoljeno je nošenje širokog platnenog pojasa koji ravnomjerno podupire zid trupuha, pruža oslonac plodu i sprečava nastajanje visećeg trbuha. Trudnica treba da nosi široku i komotnu obuću koja joj ne steže stopala, jer ona pri kraju trudnoće mogu znatnije da oteknu. U trudnoći je takode štetno nošenje visokih potpetica, jer setime već postojeća prirodna lordoza još više pojačava što izaziva bolove u krstima.

Rad u trudnoći
Trudnoća je fiziološki proces na koji umeren svakodnevni rad ne utiče nepovoljno. Zbog toga je trudnicama dozvoljeno da obavljaju svoju uobičajenu delatnost u toku prvih meseci breiaenitosti. U to vrijeme njima se zabranjuje samo obavljanje izvanredno teških i grubih poslova, koji mogu nepovoljno da utiču na razvoj ploda i da izazovu abortus (vožnja teških motornih vozila, izuzetno teški fizički poslovi i rad pod nepovoljnim i teškim uslovima). Trudnica treba da obavlja manje naporne poslove, ne treba da radi noću, ne treba da dežura, niti da radi prekovremeno. Na mjesec i po dana prije termina porođaja trudnica treba da obustavi svaku profesionalnu delatnost i da se bavi samo lakim domaćim poslovima, jer je naporan rad izlaže povredama, a samim tim i mogućnostima provokacije prijevremenog porođaja.

Gimnastika i sportovi u trudnoći

U trudnoći je poželjna i korisna telesna aktivnost, pa se bremenitim ženama, osim uobičajenog rada preporučuju izvjesni oblici lake parterne gimanstike i sportovi koji ne opterećuju organizam. To se preporučuje posebno radi olakšavanja porođaja i jačanja određenih grupa mišića koji aktivno učestvuju u porođaju, a naročito u njegovom drugom dobu, odnosno u fazi napinjanja. Zbog toga se u većim medicinskim centrima i akušerskim ustanovama organizuju posebne grupne vežbe za trudnice. Trudnicama su, međutim, zabranjene grube gimnastičke vežbe i teške sportske discipline, a naročito se ne preporučuje jahanje bicikla, jahanje konja, vožnja motociklom i automobilom. Isto tako, zabranjuje im se bavljenje sportom radi takmičenja, a dozvoljavaju izvjesni sportovi radi razonode, kao što su lako pešačenje i umereno plivanje. Gimnastikom i izvjesnim lakim sportovima mogu da se bave samo trudnice sa normalnom trudnoćom, koje nisu sklone abortusima. U protivnom, ženama se u toku trudnoće uskraćuje svaka znatnija fizička aktivnost i za sve vrijeme trudnoće treba da su pod stalnom kontrolom lekara. I u normalnoj, a naročito u patološkoj trudnoći, trudnicama treba ograničiti ili zabraniti duža putovanja, kako bi se izbegao eventualni spontani prekid trudnoće.

Polni odnosi u trudnoći

Bremenit žene sa normalnom trudnoćom mogu bez opasnosti po trudnoća za sve vrijeme trudnoće da imaju redovne polne odnose. Tek pred kraj trudnoće, na mjesec i po dana prije termina očekivanog porođaja, žena treba da apstinira, jer tada polni odnosi mogu da izazovu prskanje vodenjaka i prijevremeni porođaj, kao i infekciju i majke i ploda. Polni odnosi nisu dozvoljeni trudnicama koje su sklone habitualnim ili drugim abortusima. Takvim ženama polni odnosi se naročito ne preporučuju u vrijeme kada bi one trebalo da imaju menstruaciju. To posebno važi za prve mesece trudnoće, kada je i opasnost od abortusa najveća. Isto tako, trudnice kod kojih postoje simptomi daje trudnoća nestabilna, odnosno poremećena ne smeju imati polne odnose sve dok se stanje u potpunosti ne stabilizuje.

Ishrana u trudnoći

Ishrana trudnice je jedan od najvažnijih činilaca u sprovodenju prenatalne zaštite. Količinski nedovoljna i kvalitetno neadekvatna ishrana nepovoljno utiče na stanje trudnice i često može da izazove hipoproteinemiju, avitaminozu i anemiju. Neadekvatna ishrana isto tako može da bude urzok nedovoljnom unošenju mineralnih soli, što je takode praćeno izvjesnim poremećajima metabolizma. Osim tegoba koje zbog neadekvatne ishrane mogu imati tokom trudnoće, takve trudnice mogu imati i izvjesne komplikacije u toku i posle porođaja, prije svega obilno, nekontrolisano postpartalno krvarenje. Dok nedoyoljna i kvalitetno neadekvatna ishrana može u izrazitim slučajevima izazvati nepravilnosti u razvoju ploda, dotle preterana i nekontrolisana ishrana pospešuje pojavu toksemija u trudnoći. Zbog toga ishrana u trudnoći treba da bude količinski dovoljna i kvalitetna, i to ne samo radi održavanja života i radnih sposobnosti trudnice, obnove njenih istrošenih ćelija i tkiva, nego i radi obezbedenja potrebnih količina gradivnog materijala za stvaranje novih tkiva i organa začet . ka, odnosno ploda. To je i razlog Što je potreba u gradivnim elementima koje trudnica unosi – veća nego inače. To se, prije svega, odnosi na proteine, zatim mineralne soli i vitamine. Ali isto tako istu ma ne srne da bude suviše obilna, jer i onda može da naškodi i majci i plodu.
Ishrana trudnice u prvim mesecima trudnoće ne treba da se po kvalitetu i po količini bitno razlikuje od ishrane prije trudnoće, ukoliko je dotle bila normalna i kvalitetna. Trudnica koja obavlja običnu delatnost u prvim mesecima trudnoće treba dnevno da unese oko 10500 J. Od toga treba da unese belančevina oko 1,5 g na kilogram svoje telesne težine, ili ukupno nešto oko 100 g. Isto tako, masti treba da unese 90 do 100 g na dan. Ostatak do 10500 J treba da unese ugljenim hidratima, odnosno treba dnevno da unese oko 300 do 350 g ovih materija. Belančevine mogu biti biljnog i životinjskog porekla. Zdrava trudnica treba obavezno da uzima uglavnom životinjske belančevine jer one sadrže sve vrste aminokiselina i predstavljaju najbolji materijal za izgradnju tkiva. Isto tako, životinjske masti se bolje iskorišćavaju u organizmu trudnice, jer su po sastavu bliže mastima čoveka, pa su podesnije za ishranu trudnica. Međutim, ukoliko je trudnica sklona graviditetnim toksikozama, onda životinjske masti u ishrani treba u potpunosti zarneniti biljnim, a isto tako treba i uzimanje belančevina podvrgnuti strogoj kontroli lekara. Sa napredovanjem trudnoće povećava se i broj kalorija koje trudnica unosi u organizam, ali količina kalorija ne treba da bude veća od 3000 na dan.
Za normalan razvoj trudnoće neophodno je da trudnica unosi hranom i dovoljnu količinu mineralnih soli, prvenstveno kalcijuma, fosfora, gvozda, natrijuma, kalijuma i drugih elemenata koji ulaze u sastav tkiva ploda. Ovih elemenata ima u dovoljnoj količini u namirnicama koje ulaze u sastav svakodnevne hrane, te njihovo posebno davanje u vidu medicinskih preparata u normalnim slučajevima nije potrebno. Samo ako se u toku trudnoće zapazi nedostatak neke od nabrojanih materija, onda je treba davati u vidu lekova.
Isto važi i za vitamine koji su izuzetno važni za pravilan razvoj trudnoće. U eksperimentima na životinjama dokazano je da nedostatak izvjesnih vitamina može biti uzrok neplodnosti. Ova zapažanja treba, naročito kad je u pitanju čovek, primiti sa izvjesnom razervom, jer organizam čoveka ne reaguje uvek na identičan način kao organizam ogledne životinje i jer se u pogledu ishrane u eksperimentu stvaraju uslovi oskudice kakvi se u stvarnom životu ne mogu realizovati. Pouzdano je ipak da isto tako nedostatak vitamina u organizmu trudnice može dovesti do nepravilnog razvoja ploda, pa čak i do abortusa. Vitamini se unose sa povrćem i voćem, zatim sa mlekom, buterom, žumancetom od jajeta, kvascem, crnom džigericom. mesom i drugim namirnicama. Kao što smo već pomenuli, oni su neophodni za pravilan razvoj ploda i održavanje trudnoće. Zbog toga, ako se u trudnoći zapazi da, i pored nor malne ishrane, trudnica oskudeva u vitaminima, treba ih davati u vidu medicinskih preparata.
Jedna od odličnih namirnica koju treba preporučiti trudnicama jeste mleko. Ono je bogato belančevinama, mastima, ugljenim hidratima, nekim vitaminima i kalcijumom. Svi ovi važni sastojci hrane u mleku su u lako svarljivom obliku i organizam trudnice ih odlično iskorišćava. Zato treba savetovati
: svakoj trudnici da dnevno troši od 250 do 500 g svežeg mleka. Iz istih razloga trudnicama mogu da se preporuče i mlečne prerađevine, prvenstveno sir, kiselo mleko i jogurt.
Osim nabrojanih sastojaka hrane, trudnica treba da svakodnevno unosi i druge materije koje povećavajuvolumen dnevnih obroka, a prolaze nedovoljno iskorišćene kroz digestivni trakt, podstičući crevnu peristaltiku i obezbedujući na taj način redovnu stolicu. U tom pogledu na prvom mestu je celuloza, koje ima dobrim delom u povrću i voću, a zatim u crnom hlebu. Zbog toga trudnicama treba savetovati da uzimaju dosta svežeg voća i kompota, a takode da koriste salate od svežeg povrća.
Trudnica ne sme da dobije mnogo niti naglo u težini tokom trudnoće. U početku trudnoće zbog digestivnih smetnji ona obično zadržava ili, rjeđe, čak može i da izgubi nešto od svoje ranije težine. Ponekad i u prvom trimestni trudnica može povećati svoju težinu, ali to povećanje ne treba da prede pola kilograma mesečno, odnosno za tri meseca ne sme da bude veće od jednog i po kilograma. Tek posle trećeg meseca, kad digestivne smetnje nestanu, ona može da značajnije poveća svoju telesnu težinu. Međutim, ne treba dozvoliti da u drugom trimestni povećanje telesne težine bude veće od 4,5 kg, odnosno ono ne treba ni u jednom mjesecu da prede težinu veću od 1,5 kg. Telesna težina nastavlja da se povećava u poslcdnjim mesecima trudnoće, kada se plod, a i ostali delovi ovuluma, prvenstveno plodova voda i posteljica, relativno brzo uvećavaju. U poslednja tri meseca trudnoće telesna težina trudnice treba da se poveća za oko 2,5 kg, odnosno nešto manje od jednog kilograma mesečno. Prema tome, treba znati da povećanje telesne težine trudnice ni u jednom mjesecu trudnoće ne sme da prede 1.500 g i da celokupno povećanje težine od početJka do kraja trudnoće ne sme da iznosi više od 8, a najviše do 10 kg. Brži i veći porast težine trudnice obično nije posljedica povećanja gojaznosti već je predznak nastajanja neke od graviditetnih toksikoza i posljedica je uglavnom stvaranja latentnih edema koje golim okom u prvo vrijeme ne zapažamo. Zbog toga je povremena kontrola težine trudnice izvanredno važna i treba je kao prvu meru sprovoditi pri svakom pregledu trudnice u toku ćele trudnoće.

Vakcinacija u trudnoći

Vakcinacija je izvanredno značajna preventivna mjera kojom se, stvaranjem aktivnog imuniteta štiti organizam od određene infektivne bolesti. Ova metoda prevencije doživela je svoj procvat krajem prošlog i u prvoj polovini ovog veka kada su protiv mnogih, veoma opasnih infektivnih bolesti otkrivene bezopasne a veoma uspešne vakcine, zahvaljujući kojima je patološki značaj tih bolesti znatno smanjen a same bolesti izgubile su svoj značaj. Neke od njih gotovo su iskorenjene (variola). I pored svih novih dostignuća i otkrića vakcinacija je i danas u savremenoj medicini ostala kao izvanredna, nezaobilazna i obavezna preventivna mjera u zaštiti od infektivnih bolesti. Ova mjera primenjuje se već u ranom detinjstvu (B.C.G. vakcina, vakcina protiv velikog kašlja, protiv difterije, malih boginja, poliomielita). Kao materijal za vakcinisanje koriste se uginuli, umrtvljeni ili uzročnici bolesti veoma Oslabljene virulencije, na čije unošenje u organizam nastaje odbrambena reakcija stvaranja imuniteta. Na taj način organizam je zaštićen od bolesti protiv koje je vakcinisan.
Iako se vakcinacija po pravilu vrši u dečjem uzrastu, u izvjesnim prilikama ukaže se potreba za vakcinacijom odraslih, medu kojima mogu da budu i trudnice. U takvoj situaciji postavlja se pitanje da li se trudnice mogu bez opasnosti po plod vakcinisati. Odgovor je negativan, jer se smatra da je zbog mogućnosti intrauterinog oštećenja začetka, odnosno kasnije ploda, vakcinacija u trudnoći kontraindikovana. To naročito važi za prve mesece trudnoće dok još nije dovršena organogeneza. Posebno je kontraindikovana primena ove metopreventivne metode ako se u vakcinaciji koristi živa vakcina. Zbog toga, u slučaju da postoje ozbiljni razlozi zbog kojih se vakcinacija trudnice mora izvršiti u ranoj trudnoći, treba istovremeno uraditi i prekid trudnoće kako bi se izbeglo moguće intrauterino oštećenje začetka, odnosno ploda i rađanje za život manje sposobnog novorođenčeta.

Pušenje u trudnoći

Poslednjih godina, iako se u svetu, a posebno u zapadnim zemljama vodi energična propaganda protiv pušenja, broj pušača uglavnom se ne smanjuje. Slična je situacija i u našoj zemlji u kojoj se protiv pušenja organizovana borba vodi samo simbolično. Značajan pozitivan korak načinjen je ipak time, što se pušenje danas ne dozvoljava na radnim mestima, u zajedničkim prostorijama i na skupovima i sastancima. Pušenje je štetno po zdravlje i nikome se ne preporučuje zbog toksičnih sastojaka sagorelog duvana, a posebno zbog nikotina koji dužom upotrebom čini korisnika zavisnim od duvana. Štetnost duvana po zdravlje pušača dokazana je mnogo češćom pojavom oboljenja respiratornih organa i organa digestivnog trakta, kao i malignih oboljenja kod pušača, nego kod nepuŠača (hronični bronhitis, emiizem pluća, gastritis, ulkus želuca i dvanaestopalačnog creva, karcinom bronhusa). Pri tome, treba znati da nije štetno samo pušenje no i stalno i dugotrajno zadržavanje u zadimljenim prostorijama u kojima drugi puše.
Kako medu pušačima ima i mnogo mladih žena u generativnom životnom dobu, to se lekari relativno često sreću sa trudnicama pušačima, koje ponekad puše po više cigareta na dan. Na taj način one u svoj organizam sa duvanskim dimom unose znatne količine ugljenmonoksida i nikotina. Praćenja trudnoće i stanje tih žena tokom trudnoće pokazala su da, iako to ne osećaju, one pate od izvjesnog stepena .anoksije i intoksikacije ugljenmonoksidom, a naročito od intoksikacije nikotinom. Pri tome se štetno dejstvo ovih otrova preko posteljice prenosi i na plod, koji je zbog toga ometen u svom normalnom intrauterinom razvoju. Zbog toga se kod žena pušača nešto češće nego inače javljaju spontani abortusi i razvoj plodova i napredovanje u rastu je nešto sporije. Rezultat toga je manja težina novorođenčadi žena koje puše tokom trudnoće u odnosu na kontrolnu grupu i manja otpornost takve dece u prvim danima ekstrauterinog života. Isto tako žene pušači češće nego nepušači rađaju nedonesenu decu. Pored ovih kliničkih dokaza o štetnosti duvana na trudnoću, slični dokazi postignuti su i na eksperimentalnim životinjama u ogledima.
Zbog toga trudnicama već od početka gravidiieta treba savetovati da prestanu da puše ili bar da pušenje svedu na najmanju meni. Isto tako, one treba da su što više na čistom vazduhu i da se klone prostorija ispunjenih duvanskim dimom u kojima borave drugi pušači.

Primena lekova u trudnoći

Osnovna misao koju ljekar treba da ima na umu kad odluči da ukaže lekarsku pomoć nekoj trudnici je da nijedan lek dat trudnici u prvom irimestru trudnoće nije potpuno bezopasan, odnosno da svi lekovi u to vrijeme mogu da budu manje ili više teratogeni, jer je to period embriogeneze. U stvari, u tom vremenskom periodu odvija se stadijum stvaranja embrionalnih tkiva i organa i formiranje organizma ploda u celini.
Opšte je prihvaćeno stanovište da skoro svi mediJkamenti prolaze kroz posteljičnu barijeru, jedino što je brzina njiJhovog transporta različita. Prolaznost lekova kroz posteljicu zavisi od mnogih faktora: a) od njihove liposolubilnosti (hidrosolubilni ne prolaze); b) od veličine molekula; v) od konfiguracije molekula; g) gradijenta koncentracije i d) od polariteta. Zbog toga trudnicama treba davati lekove u strogo indikovanim slučajevima, zapravo kada je to stvarno neophodno i kada je očekivana korist od planirane terapije za majku i plod veća nego što je mogući rizik od tcratogenog dejstva korišćenih lekova. Osim toga, prepisane medikamente treba davati u minimalnim efektivnim dozama. Pri tome svaki ljekar mora da poznaje lekove sa izuzetno štetnim delovanjem na začetak, odnosno plod. Takvi lekovi ni pod kakvim uslovima ne smeju se davati bremenitim ženama. U te veoma štetne medikamente spadaju: 1. tetraciklini (vibramicin, chvmociklar) talože se u fetalnim zubima i u kostima, pa izazivaju prebojenost zuba i zastoj kostiju u rastu; 2. chloramphenicol toksičan je i za majku i za plod; 3. sulfonamidi (bactrim) ometaju konverziju nekonjugovanog u konjugovani bilirubin, pa izazivaju kemikterus; 4. arninoglikozidi (gentamicin, amicacin, streptomicin) oštećuju vestibularni nerv fetusa što se kasnije ispoljava gluvoćom i 5. benzodiazepini (apaurin, valium) – izazivaju stvaranje zavisnosti, pa samim tim posle porođaja dovode do razvoja apstinencijalnog sindroma.
Ljekar takode mora poznavati i lekove koji se mogu bez stvarnog rizika davati trudnicama tokom celog trajanja trudnoće, ako se za to ukaže potreba. U takve medikamente spadaju: 1. penicilin; 2. cephalosporini; 3. erytromicin; 4. betasvmpaticomimeiici (prepar), mada se on ne preporučuje u prvom trimestru kada za njega i ne postoje stvarne akušerske indikacije; 5. metildopa (aldomet) za snižavanje arterijskog krvnog pritiska kod trudnica; 6. izoptin često uz prepar za regulisanje tahikaradije i 7. heparin, koji ne prolazi posteljičnu barijeru. Sa heparin om, međutim, treba ipak biti obazriv i ne treba ga davati porodiljama nekoliko sati prije porođaja zbog opasnosti od postpartainog krvarenja. Na kraju treba ponovo istaći da, iako su navedeni lekovi bezopasni po razvoj i rast začetka i ploda i njih ne treba davati bez ozbiljnih indikacija i nekritično.

Uživanje droga i trudnoća

Poslednjih godina svuda u svetu, pa i kod nas sve se više širi uživanje droge medu mladim svetom. Sve je više kandidata za uživanje droge medu nedoraslim devojčicama u pubertetu i posle puberteta, kao i medu devojkama i mladim ženama sposobnim za normalan polni život, odnosno za normalne polne odnose, za graviditet i za rađanje. Nažalost, mnoge od takvih osoba ostaju bremenite u vanbračnim polnim vezama što dovodi do brojnih abortusa ili do rađanja vanbračnog deteta. Pri tome treba znati da su sve droge, od hašiša ili marihuane, pa do kokaina i opijuma i njihovih raznih derivata Štetne po ljudski organizam. Uživanje bilo koje od pomenutih droga posle kratkog vremena stvara naviku kod uživalaca i čini ih zavisnim od odgovarajuće droge. Istovremeno sa stvaranjem zavisnosti veoma mnogo se menja i ličnost korisnika droge. Takva osoba postaje asocijalna, nekritična, lažljiva, lukava, a ponekad i u nekim prilikama i agresivna. Lica koja duže vrijeme uzimaju drogu, odnosno narkomani, posle izvjesnog vremena postaju manje otporni na nepovoljne spoIjašnje uticaje, prije svega, na infekciju, te od drugih osoba lakše obolevajuš 8Dog nepoštovanjaô odnosno zanemarivanja osnovnih principa asepse i antisepse pri parentera:nom korišćenju droga, narkomani su na vrhu lestvice obolelih od AIDS
Ako ženska osoba zavisna od neke od droga ostane u drugom stanju, iskrsavaju različiti društveni, porodični i zdravstveni problemi, koji komplikuju nastalu trudnoću. Od vanbaračnog i bračnog statusa, od mr/erijalne situacije, načina života i zdravstvenog stanja takve trudnice, zavisi tok i ishod aktuelne trudnoće. Droga koju trudnica koristi lako prolazi kroz placentnu barijeru, te bez teškoća dopire u organizam začetka, odnosno ploda. To komplikuje njihov razvoj i rast i može biti uzrok spontanog abortusa, slabijeg intrauterinog napredovanja ploda (distrofije), češćih i prijevremenih porođaja. Novorođenčadi narkomanki, rođena u terminu porođaja, manje su otporna na usiove vanmateričnog života i, kod majki zavisnih od droge, i ona se rađaju kao zavisna. Zbog toga, i zbog osetljivosti na moguću infekciju, postnatalna smrtnost novorođenčadi narkomanki veća je nego dece ostalih zdravih žena. Zbog toga je najbolje da žene zavisne od droge ne ostaju bremenite, a ako im se to ipak desi, treba na vrijeme, već u prvim sedmicama po začeću, da dijagnostikuju i prekinu trudnoću. Žene zavisne od droge treba da misle na graviditet i rađanje tek kad se potpuno izleče od zavisnosti bilo koje droge.

Kontrola trudnice

Zdravstvena kontrola trudnica može da se vrši prilikom domicilamih poseta trudnica, ambulanrskih pregleda i putem savetovališta za trudnice. Kućna kontrola, kao i ambulantska kontrola trudnica, vrše se sporadično u uslovima malog broja trudnica. Mnogo je prihvatljiviji i danas se sve više sprovodi rad sa bremenitim ženama u savetovalištima za trudnice, Savetovališta za trudnice oformljuju se pri dispanzerima za žene, pri domovima
zdravlja, pri vanbolničkim porodilištima i pri ginekološkoakuserskim odeljenjima stacionarnih ustanova.
Savetovališta za trudnice su ustanove za organizovanu kontrolu trudnica i trudnoće. Savetovaliste za trudnice, po pravilu, vodi ljekar ginekolog, rjeđe ljekar opšte prakse, a u malim mestima može uz pomoć lekara savetovalištem da rukovodi babica. U ovakva savetovališta trudnica najpre dolazi radi utvrđivanja postojanja i starosti trudnoće. Pri prvom dolasku u savetovalište za svaku trudnicu oformi se poseban trudnički karton sa potrebnim generalijama. Pošto se u zaglavlje kartona upišu najvažniji podaci o trudnici, u karton se ubeleže i eventualni raniji nalazi, ako ih trudnica poseduje i ako ih je donela sa sobom, kao i nalazi lekara drugih specijalnosti, koji su trudnicu pregledali. Ovaj karton čuva se kao važan dokument i on prati trudnicu tokom narednih kontrola sve do porođaja. Posle toga u savetovalištu treba izmeriti težinu trudnice i uraditi sve potrebne laboratorijske analize: pregled mokraće, krvne slike i sedimentacije eritrocita. Trudnici takode treba pregledati vaginaini sekret, odrediti krvnu grupu i Rhfaktor, ispitati Vasermanovu reakciju u krvi i po potrebi izvršiti i druge analize. Ukoliko se pokaže da je neka trudnica Rh-negativna, treba zahtevati pregled krvne grupe i Rhfaktora muža. Ako je on Rh-pozitivan, treba već u početku trudnoće u krvi trudnice potražiti Rhantitela, koja takode treba redovno tražiti na svakih 15 dana od šestog meseca trudnoće, pa sve do porođaja. Kod svake trudnice treba izvršiti internistički pregled, izmeriti krvni pritisak, načiniti rendgenografiju pluća, po potrebi ispitati funkciju jetre i bubrega, isključiti postojanje Šećernog dijabetesa. Ponekad u tu srhu treba izvršiti i probu opterećenja šećerom. Isto tako, pri pregledu trudnice treba potražiti eventualne edeme na potkolenicama.
Svaku trudnicu treba uputiti stomatologu radi pregleda i eventualnog lečenja zuba. Vrlo je važan i pregled dojki, a naročito bradavica, koje mogu biti nepravilne, pored ostalog, veoma osetljive, zaravnjene ili čak uvučene. U tom slučaju treba nastojati da se još prije porođaja redovnom masažom bradavice izvuku i formiraju i da njihova koža očvrsne, kako bi se izbegla pojava ragada u puerperiumu. Osim ovih pregleda, trudnicu treba podvrgnuti i akušerskom spoljašnjem, a po poirebi i unutrašnjem pregledu. Iz anamneze i akušerskog pregleda treba ustanoviti starost trudnoće i odrediti termin očekivanog porođaja. Posle toga treba uzeti spoljne mere karlice u koje spadaju i obim trbuha i karlice, kao i visina dna uterusa. Kod odmakle trudnoće, treba odrediti položaj, smeštaj, stav i držanje ploda i slušati njegove srčane tonove.
Ako se ustanovi bilo kakva nepravilnost kod majke ili kod ploda, preduzimaju se mere da se ta nepravilnost ispravi. Ako se pri kontroli trudnice primete znaci predstojeće pojave neke od graviditetnih toksikoza, bilo ambulantno, ako je to moguće, ili smeštajem trudnice u bolnicu i odgovarajućom dijetom i terapijom nastoji se da se uzroci postojećih simptoma odstrane i pojava toksikoze izbegne. Ako se pri kontroli trudnice u savetovalištu ustanove i druge nepravilnosti koje zahtevaju bolničko lečenje, trudnica se upućuje u bolnicu na akušersko odeljenje. Isto tako, ako se posumnja da će spontan vaginalan porođaj iz bilo kojih razloga biti težak i nemoguć, bilo da se radi o suženoj karlici majke, velikoj nesrazmeri između ploda i karlice trudnice, bilo o bolestima trudnice, koje nepovoljno utiču na tok porođaja, trudnicu obavezno treba za porođaj smestiti u bolnicu. U principu u bolnici treba porađati sve prvorotke i višerotke posle četvrtog porođaja. Isto važi i za sve trudnice kod kojih je prethodni porođaj završen carskim rezom ili kod kojih je ranije vršena neka operacija na materici. Ovakve trudnice moraju se hospitalizovati bar 20 dana prije datuma očekivanog porođaja, kako bi se izbeglo nezapaženo nastajanje spontane rupture uterusa u poslednjem mjesecu trudnoće ili u porođaju. Ostale trudnice kod kojih trudnoća protiče bez komplikacija mogu da se porađaju kod kuće ili u vanbolničkim porodilištima uz prisustvo lekara i babice.
Savetovalištc za trudnice je prvenstveno profilaktička ustanova u kojoj se istovremeno vrši i trijaža trudnica sa nepravilnostima u toku trudnoće. Osim kontrole trudnoće, savetovalište za trudnice treba da daje trudnicama uputstva u pogledu ishrane, načina života i rada u toku trudnoće. Ono treba da je u vezi sa dijetetičarem, kome će po potrebi upućivati trudnice radi određivanja potrebne dijete. Isto tako, ljekar i babica savetovališta treba da deluju i na održavanju psihičke stabilnosti trudnice i da je i fizički i psihički pripreme za sam akt porođaja. U tom smislu poželjna je i korisna saradnja sa psihologom. Osim davanja usmenih saveta, ljekar ili babica koji rade u savetovalištu treba da koriste i pismena uputstva koja će deliti trudnicama, jer su trudnice u toku posete lekaru često uzbuđene i nedovoljno koncentrisane, pa mnoge od njih ne zapamte ili brzo zaborave usmene savete. Kao što smo pomenuli, savetovalište za trudnice je i trijažna ustanova. U svim slučajevima kada se otkrije neka nepravilnost u trudnoći, koja može izazvati komplikacije u porođaju, ljekar ili babica savetovališta dužni su da takvu trudnicu najpre upute specijalisti ginekologu radi konsultacije. Ako se nepravilnost ne odstrani, ljekar i babica treba da nekoliko dana prije termina ili bar na početku porođajnog akta trudnicu obavezno upute na akušersko odeljenje najbliže bolnice. Na taj način obezbediće i porodilju i plod od svakog neprijatnog iznenađenja i opasnosti, jer će u bolničkom odeIjenju moći da se u porođaju pruži porodilji neophodna stručna pomoć i da se, ako je potrebno, porođaj dovrši i operativnim putem.

Shortlink: